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안과 질환과 안과 치료/망막

유리체절제술(PPV, pars plana vitrectomy)의 술후 합병증, 부작용(Postoperative complications)

by 아그점빵 2017. 12. 30.
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1971년 Machemer 에 의해 유리체절제술이 도입된 이후, 


최근들어 수술기구 및 술기의 비약적인 발전으로...  다양한 질환에서 유리체절제술이 광범위하게 이용되고 있습니다.



새로운 기구와 세련된 수술방법으로, 유리체절제술 자체의 합병증의 발생빈도는 점차 감소하고 있으나, 


여전히 수술중, 수술후 합병증이 발생하고 있습니다.


또한 합병증에 대한 치료 역시 시력과 밀접한 관계가 있기에, 합병증 역시 적절한 관리가 필요합니다.



이전 포스팅을 통하여 유리체절제술(PPV, Pars plana vitrectomy) 수술도중 발생할수 있는 합병증에 대해서 알아보았습니다.


[안과 질환과 안과 치료/망막]
유리체 절제술(PPV, pars plana vitrectomy)의 술중 합병증(intraoperative complication)



이번에는 술후 발생할수 있는 부작용에 대해서 알아보겠습니다.




1. 각막손상


유리체절제술(PPV)이후 각막 이상약 30~50% 에서 발생한다고 알려져 있습니다.


각막상피세포의 결손이 지속되는 경우, 보우만막이나 앞쪽 각막기질(anterior stroma)에서 혼탁이 발생하고, 영구적인 시력 저하가 발생할수 있습니다.


각막내피세포의 광범위한 손상이 있는 경우, 지속되는 각막 부종, 각막신생혈관 형성으로 각막에 혼탁이 남을수 있습니다.



   


2. 백내장 발생


정상적으로 유리체강은 유리체(vitreous)로 가득차있는 상태인데...


유리체절제술을 시행하게 되면, 이 유리체를 제거해 내기때문에, 유리체강내의 산소분압이 상승하게 됩니다.


산소분압의 상승핵경화백내장(nuclear cataract)을 발생하게합니다.


보통 6개월~18개월 내에 가장 많이 발생하게 됩니다.


 핵경화백내장(nuclear cataract)핵경화백내장(nuclear cataract)



유리체절제술 과 함께 안내 가스 충전(gas tamponade)을 같이하는 경우 깃털모양의 후낭하백내장(posterior subcapsular cataract)이 발생할수 있습니다.


깃털모양의 후낭하백내장(posterior subcapsular cataract)깃털모양의 후낭하백내장(posterior subcapsular cataract)



이러한 유리체절제술 이후의 백내장은.. 

  1. 수술당시 관류액으로 BSS가 아닌 BSS plus 용액을 사용하거나

  2. 수정체와 가까운 부분에 위치하는 앞유리체(anterior vitreous)를 일부 남겨, 물리적인 장벽, 산소분압 변화에의 장벽(cushion effect)를 얻을수 있습니다.



백내장이 심하게 발생한경우 보통 유리체절제술후 6개월 이상 경과한후에 백내장 수술을 시행하는것이 좋습니다.




3. 술후 지속되는 안구내 염증세포


술후 안구내 염증이 지속되는 경우는 다양한 원인에 의해서 발생할 수 있습니다.


수술후 전방의 대부분의 염증세포유리체에서 유래하거나, 술중, 술후에 발생한 출혈과 관련이 있습니다. 이를 적혈구 유령세포(ghost cell)이라고 하며 이는 대개 시간이 지나면서 좋아지게 됩니다.


특징적인 카키색(khaki)의 Ghost cell glaucoma특징적인 카키색(khaki)의 Ghost cell glaucoma



수술당시 홍채에 손상이 가해진경우 역시 염증이 발생가능합니다.



술후 제거되지 않은 수정체 물질이 남아있다면 이것 역시 염증을 일으킬수 있습니다.


수정체의 피질(lens cortex) 보다 수정체의 핵(lens nucleus)이 남아있는 경우 더심한 염증을 일으킵니다.


retained lens fragment에 의한 염증retained lens fragment에 의한 염증retained lens fragment에 의한 염증retained lens fragment에 의한 염증



홍채 신생혈관(NVI)


허혈성 망막 병증이 심한 경우, 혹은 망막 박리수술에서 완전한 망막 유착에 실패한 경우 홍채 신생혈관이 발생하게 됩니다.


홍채 신생혈관은 신생혈관으로부터의 비정상적인 단백질 유리를 발생시켜, 전방내방수흐림(AC flare)을 일으키게 됩니다.


이런경우 스테로이드 안약의 사용보다 망막에 가하는 레이저광응고술(PRP)을 추가적으로 시행하는것이 더 도움이 됩니다.


홍채 신생혈관(NVI)홍채 신생혈관(NVI)홍채 신생혈관에서의 출혈(NVI bleeding)홍채 신생혈관에서의 출혈(NVI bleeding)




4. 낭포황반부종(CME, cystoid macular edema)


유리체절제술(PPV)은...

  1. 낭포황반부종을 유발하는 모든 유리체 견인을 제거

  2. 혈관누출과 관련된 cytokine 이 있는 유리체를 제거

  3. 유리체 제거로 산소가 풍부한 방수가 망막으로 순환하여, 망막의 산소공급이 좋아짐

이러한 이유들로 낭포황반부종(CME)를 좋아지게 합니다.


따라서 유리체절제술로 인한 염증이나, 낭포황반부종매우 드뭅니다.




5. 안내염(endophthalmitis)


술후 안내염의 빈도 0.01% 정도입니다.


안내염(endophthalmitis)안내염(endophthalmitis)


일반적인 균주들원인이되는 경우가 대부분입니다.


가장흔한 균주는 포도상구균(Staphylococcus epidermidis), CoNS입니다.


안내염을 유발하는 균주들안내염을 유발하는 균주들




6. 저안압증(hypotony), 저안압 황반병증(hypotony maculopathy)


저안압증은 대개 공막 절개부의 누출에 의해서 발생합니다.


최근 무봉합 유리체절제술(23G, 25G, 27G) 수술이 보편화되면서 빈도가 증가하고 있습니다.


하지만 늦어도 술후 7일 ~10일 후에는 안압이 정상화되게 됩니다.


 저안압 황반병증(hypotony maculopathy)저안압 황반병증(hypotony maculopathy)




7. 녹내장, 안압상승


유리체 절제술이후 48시간 이내안압이 30mmHg 이상으로  오르는 경우약 35% 정도에서 발견됩니다.


  1. 유리체절제술과 백내장 수술을 동시에 한경우(combined phacovitrectomy)

  2. 공막돌륭술(scleral buckling)을 동시에 한경우

  3. 광범위한 범망막레이저광응고술(PRP)

  4. 안구내 가스 충전(gas tamponade)을 한 경우

  5. 안구내 가스의 팽창

  6. 술후 사용하는 스테로이드 안약

  7. 안구출혈에 따른 이차적인 Ghost cell glaucoma

  8. 홍채의 전방이동으로 인한 이차적 폐쇄각 녹내장(secondary angle closure glaocoma)

이러한 원인들로 안압 상승이 나타날수 있습니다.


처음에는 녹내장 안약으로 안압을 조절하고, 이에 효과가 없는 경우, 녹내장 여과수술이 필요한 경우도 있습니다.




8. 홍채 신생혈관(Neovascularization at Iris, NVI)의 발생


1) 허혈 망막병증(ischemic retinopathy)이 심한 눈에서 수술중 범망막레이저광응고(PRP)를 충분히  시행하지 못해서 발생합니다.


이때 추가적인 PRP를 시행하지 않으면 신생혈관녹내장(NVG, neovascular glaucoma)으로 진행하게 됩니다.


PRP를 시행하면 NVI는 감소하지만, 큰 혈관은 완전히 사라지지 않고 남게 됩니다.


주변부 홍채앞유착(PAS)이나 홍채외반(ectropion uvea) 등의 변화는 PRP 이후에도 사라지지 않습니다.


따라서 NVI 발생 여부를 잘 관찰하면서 필요시 초기에 PRP를 제대로 시행하여야만 합니다.



2) 망막 박리 수술에서 실패한 경우


심한 증식막이 동반된 망막 박리 수술이 실패한 경우, 역시 망막의 허혈이 초래되어 NVI 가 발생합니다.


이때 망막의 완전히 재유착 시키지 못하면 NVI 가 사라지지 않습니다.


하지만 허혈 망막 병증에 비해서, 방수생산 자체역시 감소되어, 안압 상승으로 문제가 발생하는 경우는 드뭅니다.



   


9. 술후 출혈(Postoperative bleeding)의 발생


대개 당뇨망막병증에서 유리체절제술을 시행한 경우(DM vitrectomy) 술후 출혈이 발생하는 경우가 있습니다.


이외의 경우에는 대개 드뭅니다.



DM Vitrectomy 에서 출혈은.. 대개 수술후 첫 1주일 이내 수술후 6주~11주 사이에 많이 발생합니다.


수술후 첫 1주에 발생하는 유리체출혈은.. 

  1. 수술도중의 출혈부위가 불충분하게 지혈

  2. 유리체기저부에 있는 피덩어리를 충분히 제거하지 못한 경

  3. 수술이 끝날 무렵이나 수술후 한시간 이내 안압이 떨어지는 경우 남겨진 섬유혈관증식막 주위에서 재출혈이 발생

  4. 충분한 레이저 치료에도 불구하고 망막신생혈관의 불완전한 퇴화

  5. 공막 절개창(sclerotomy site)에서 자라나는 섬유혈관막

  6. 홍채신생혈관에서 발생하는 출혈(NVI bleeding)


수술후 첫 1주에 발생하는 유리체재출혈수술후 첫 1주에 발생하는 유리체 재출혈



한편 6주 이후에 발생하는 유리체 출혈은 대개 원인을 찾기는 힘들지만...

  1. 남겨진 앞유리체에서 발생하는 섬유혈관증식

  2. 수술시 완벽하게 제거하지 못한 견인막이 다시 활성화

이러한 이유로 발생한다고 생각됩니다.


 6주 이후에 발생하는 유리체 재출혈(rebleeding)6주 이후에 발생하는 유리체 재출혈(rebleeding)




10. 망막 열공 및 망막 박리


대부분 유리체 기저 뒤에 위축성 열공(atrophic retinal hole)이 존재하여 이로인한 망막 박리가 발생할 수 있습니다.


위축성 열공(atrophic retinal hole)위축성 열공(atrophic retinal hole)



대부분 수술중에는 발견이 불가능할 정도 주변부에 있거나, 부분층 망막 손상으로 존재하다가 시간이 지나면서 전층 망막 열공이 되어  망막 박리가 발생하는 경우가 대부분입니다.


유리체 절제술 이후 발생하는 망막 박리유리체 절제술 이후 발생하는 망막 박리



이때 충분한 레이저가 치료되어 있다면, 박리부위가 작고, 황반부위에서 멀리 떨어진경우 추가적인 수술없이 지켜보면 됩니다.


만약 황반을 포함한 망막 박리가 발생하거나, 홍채신생혈관(NVI)가 발생한 경우 반드시 재수술하여 망막을 유착시켜야 합니다.





지금까지...


유리체절제술(PPV, pars plana vitrectomy)의 술후 합병증, 부작용(Postoperative complications)에 대해서 알아보았습니다.





  1. 유리체 절제술(Pars Plana vitrectomy, PPV) 수술기구와 원리 : [링크]

  2. 유리체절제술(Pars Plana Vitrectomy, PPV)의 종류 및 수술과정, 수술방법 1 : [링크]

  3. 유리체절제술(Pars Plana Vitrectomy, PPV)의 수술방법, 수술과정 2 : [링크]

  4. 유리체 절제술(PPV, pars plana vitrectomy)의 술중 합병증(intraoperative complication) : [링크]

  5. 유리체절제술(PPV, pars plana vitrectomy)의 술후 합병증 (Postoperative complications) : [링크]

  6. 유리체 절제술후 눈속 충전물로의 가스 주입(Gas tamponade after Vitrectomy) : [링크]

  7. 망막 수술후 눈속 충전물, 실리콘 기름, 실리콘 오일(silicone oil, S.O) : [링크]

  8. 망막박리(rhegmatogenous retinal detachment)에 대한 유리체절제술(RD vitrectomy) : [링크]



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