최신 안과 논문 리뷰 : 눈물점 협착과 누소관 협착의 진단 방법

지금까지 눈물점(눈물구멍) 의 이상에 따른 눈물 흘림,  누소관 (눈물소관)의 협착이나 폐쇄에 따른 눈물흘림에 대해서 알아보고 그 치료법에 대해서 알아보았습니다.

눈물구멍(눈물점)의 이상
http://argzumbang.tistory.com/205

누소관(눈물소관) 협착의 치료
http://argzumbang.tistory.com/209

누소관(눈물소관) 폐쇄의 치료
http://argzumbang.tistory.com/207

이번에 알아볼 내용은 이러한 눈물점과 누소관의 이상을 진단하는 방법에 대한 내용입니다.

다소 이론적인 내용입니다만 한번쯤은 생각해볼만한 흥미로운 내용입니다.

본 내용은 다음 논문을 바탕으로 하였습니다.

Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology 라는 SCI 논문에 발간된 연구입니다.

제목은 Sequential probing and dilatation in canalicular stenosis 누소관 협착의 치료로서 점진적 탐침법과 점진적 확장술 입니다. 국내 동국대 의료원이 연구하여 국제 저명한 학술지에 실린 내용입니다.~

최신 안과 의학 논문 번역 마흔번째 입니다.

누소관 협착의 치료로서 점진적 탐침법과 점진적 확장술

눈물점이나 누소관의 이상을 진단하기위해서는 다음사진과 같은 눈물검사용 탐침(lacrimal probe)를 사용합니다.

bowman probe 보우만 프로브

위의 사진은 가장 널리 사용되고 있는 bowman probe 보우만 프로브의 사진입니다.

눈물점과 누소관에 위와같은 프로브를 삽입하였을때 어느 두께까지 들어가는지를 통해서 판단을 하면 될것입니다.

실제로 그러한 용도로 고안되어서  가장 얇은 굵기의 0000 에서부터 점점 굵어져서 000 -> 00 -> 0 -> 1 -> 2 -> 3 ~~ -> 7 -> 8 로 이어집니다.  

보통 안과에서는 0000, 000, 00, 0을 주로 사용하고 나머지 1~8 굵기는 안과 보다는 이비인후과에서 사용합니다.

각기 다른 직경의 프로브를 이용하여 다음 사진과 같은 탐침 검사(probing)을 시행하여서  ...

1. 정상적인 눈물점 및 누소관의 직경과 동일한 직경의 프로브가 통과한다면 정상

2. 동일한 직경의 프로브가 통과하지 못하고 그보다 가는 직경의 프로브만 통과한다면 협착

3. 가장 가는 직경의 프로브를 이용하더라도  통과하지 못하면  폐쇄  라고 판단을 내립니다.

탐침 검사(probing)

그렇다면 정상적인 눈물점 및 누소관의 직경은 얼마이며,  사용되는 probe들의 직경은 얼마일까요?

우선 눈물점(눈물 구멍)의 협착에 대해서는 다양한 연구가 있었습니다.

우선 British Journal of Ophthalmology 에 발표된  Factors affecting outcome of punctoplasty surgery: a review of 205 cases 로  205건의 눈물점 성형술을 시행한뒤 그 결과를 발표한 논문입니다. (Br J Ophthalmol 2008;92:1689–1692)

눈물점(눈물 구멍)에 대한 연구 1

아래와 같이 26 게이지 크기의 캐눌라를 눈물점에 삽입하려 하였을때 삽입이 되지 않을 경우 눈물점의 협착으로 진단하였습니다.

이때 26게이지 니들의 크기는 약 0.46 mm 의 외경을 가지고 있습니다.

즉, 눈물점의 직경이 0.46mm 보다 가는경우 눈물점의 협착으로 진단하였습니다.

Gauge needle diameter

   

다음으로 안과계의 Nature EYE 에 실린 Long-term outcomes of punch punctoplasty with Kelly punch and review of literature 에 나오는 내용입니다. (Eye 2017;31, 560–565 ) 

Kelly punch 를 이용하여 눈물점 성형술을 시행한뒤 그 연구 결과를 발표한 논문인데 다음과 같이 눈물 흘림이 없는 정상인에서 눈물점의 넓이는 0.1 ~ 0.8 mm2 라고 이야기하였습니다.

정상인에서의 평균 넓이는 0.321 mm2 으로 나왔습니다.  

눈물점이 완전한 구의 형태라고 가정하면 그 직경은 0.639mm , 약 0.64 mm 가 됩니다.

눈물점(눈물 구멍)에 대한 연구 2

다음으로 Orbit 이라는 안성형 학회지에 실린 Acquired external punctal stenosis: surgical management and long-term follow-up 의 내용입니다 (Orbit. 2005 Jun;24(2):73-8)

눈물점(눈물 구멍)에 대한 연구 3

이 논문의 저자는 Kashkouli 라는 중동 이란의 안과 의사인데, 안성형 분야 그중에서도 눈물 분야에서는 세계적유명한 학자입니다.

아래 내용이 그가 발표한 눈물점(눈물 구멍)의 협착에 대한 진단 기준인데, 이 연구 이후로 전세계적으로 본 진단 기준에 맞추어서 진단을 내리고 있습니다.

눈물점(눈물 구멍)의 협착에 대한 진단 기준

위의 내용을 보면 00 크기의 Bowman 프로브를 눈물점을 통해서 넣으려고 할때 어떤 과정이 필요한지에 따라서 눈물점의 크기를 정의 내렸습니다. 

00크기의 Bowman probe 의 직경은 다음과 같이 0.9 mm 입니다.

Bowman probe 의 직경 1

그렇다면 Kashkouli 가 판단하는  정상적인 크기의 눈물점이라고 하면 아래와 같은 Punctum dilator 로 눈물점을 확장한뒤 00 크기의 Bowman 프로브가 원활하게 삽입되는 0.9 mm 이상일 경우 정상이라고 판단하였습니다.

Punctum dilator  

현재까지 나온 연구들에 따르면 눈물 흘림 없이 정상적인 눈물배출이 이루어지는 눈물점(눈물구멍)의 직경은  0.46 mm  혹은  0.64 mm  혹은  0.9 mm 의 직경 으로 정리됩니다.

0.46mm 와 0.9mm 는 정확히 두배입니다.   그리고 0.64mm 는 두 값의 중간 값입니다...

눈에 보이는 눈물 구멍의 직경 조차도 이렇게 차이가 나는데, 눈에 보이지 않는 누소관(눈물소관)의 직경은 어떠할까요?

실제로 아직까지 누소관의 직경에 대해 발표한 연구가 없습니다.

눈물접 협착이나 누소관 협착시 치료에 사용하는 실리콘 관의 직경이 보통 0.64mm 이기에 0.64mm 가 정상이라고 판단할 뿐입니다.  

현재까지 알려진 연구들의 중간값 (평균값) 이기도 하구요.

실리콘 관의 직경이 보통 0.64mm

그런데 말입니다..

위에서 언급한것 처럼 눈물점이나 누소관의 협착과 폐쇄를 진단할때는 눈물검사용 탐침 (lacrimal probe) 를 삽입해 보면서  어느 정도 두께의 탐침이  smooth 하게 들어가냐 마냐에 따라서  진단을 내린다고 하였습니다.

그리고 가장 많이 사용하는 탐침 (프로브, probe)은 bowman 프로브라고 말씀드렸습니다.

그런데, 문제가 있습니다. bowman 프로브는 제작하는 회사마다 직경이 다 다릅니다. 

우선 Principles and Practice of Lacrimal Surgery 이라는 눈물수술의 교과서에 실린 내용입니다.

교과서  Bowman probe 의 직경 1

위와 같이 표로 각 Bowman probe의 직경이 나와있습니다.

다음은 독일 Medicon 회사의 Bowman probe 직경입니다.  교과서와 약간씩 차이가 나는것을 볼수 있습니다.

Bowman probe 의 직경 2

Bowman probe 의 직경 2

다음으로 Indian Journal of Ophthalmolgy 인도 안과학회에 실린 Use of smart lacrimal probes 의 내용입니다. (2011 Jan-Feb; 59(1): 70–71)

저자들은 아기들의 정상적인 눈물 구멍의 직경은 0.3mm 라고 이야기하고 있으며, 덧붙이며 Bowman 0000 프로브의 직경이 0.45mm 라고 하고 있습니다.

Bowman probe 의 직경 3

눈물점과 누소관의 협착의 진단에 사용되는 Bowman probe 탐침자 부터 그 직경에서 미세하게 차이가 납니다.

   

자 일단  교과서가 옳다고 칩시다~  

Bowman probe 의 직경 1

그럼 가장 가는 Probe인 0000 Probe 의 직경은 0.7mm 입니다. 

정상적인 눈물점 및 누소관의 직경을 0.64mm 라고 판단한다고 하였는데,  0.7mm 직경의 탐침자로  탐침검사를 한다고 해서 협착의 정도와 폐쇄 여부를 알수 있을까요?

정상적인 직경이 0.64 mm인데  그보다 큰 0.7 mm 의 프로브를 가지고  이게 들어가냐 마냐에 따라서 진단을 내린다면   all or none 입니다.    즉 정상보다 넓냐? 아니면 정상보다 좁으냐?  입니다.

정상보다 좁으냐? 에서도 얼마냐 좁으냐? 는 알수가 없습니다.   즉, 협착이냐, 폐쇄냐 자체가 진단이 안된단 말입니다.   0.7mm 보다는 좁은데, 얼마나 좁은지는 알수없습니다. 

그렇단 말은  협착 에 해당되는 치료를 해야하는지,  폐쇄에 해당되는 치료를 해야하는지가 분명하지 않다는 말입니다.

현재까지 알려진 탐침 중에서 유일하게  0.64mm 보다 가는 직경을 가진, 즉 눈물점 및 누소관의 협착이나 폐쇄 여부,  협착의 정도를 알려줄수 있는 탐침은 단한가지 입니다.

일본에서 만든 Miyake probe 입니다.

일본에서 만든 Miyake probe

제가 사용하고 있는 probe이기도 하며 Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology SCI 논문에 2015년 11월 발표된 내용이기도 합니다.

국내 동국대에서 연구하여 국제 저명한 학술지에 게재한 내용으로 Miyake probe를 이용한 점진적 탐침법 (각기 다른 직경의 probe를 이용하여 정확하게 협착의 정도 및 폐쇄 여부를 판단) 을 발표하였습니다.

누소관 협착의 치료로서 점진적 탐침법과 점진적 확장술

본 저자들은 기존에 이루어 지고 있는 "One size fits all" 식의 잘못된 진단방법을 비판하며, 올바른 진단 및 치료가 요구된다고 이야기하고 있습니다.

그리고 다음과 같은 눈물흘림의 진단 방법에의 정도 正道 와 그 치료 가이드라인을 제시하고있습니다.

눈물흘림의 진단 방법에의 정도 正道 와 그 치료 가이드라인

아무리 잘하는 술자라하더라도   100%의 성공률을 기대하기 힘든 눈물길 수술에 있어서 이러한 세심한 접근은  정확한 진단과 치료를 통해   눈물길 수술의 성공률을 높일수 있을것으로 판단합니다.