이전 포스팅에 이어서 눈물의 배출 경로에 따라서 눈물 흘림이 발생하는 이유와 그 치료법에 대해서 알아보겠습니다.
눈물 흘림에 대한 전반적인 내용은 아래 포스팅에서 보실수 있습니다.
[논문으로 보는 안과 눈 이야기/눈물 흘림] - 눈물이 나요~ 눈물이 흘러요~
눈물의 배출 경로 중 눈물점 (눈물 구멍)의 협착에 따른 눈물 흘림은 아래의 링크에서 보실수 있습니다.
[논문으로 보는 안과 눈 이야기/눈물 흘림] - 눈물이 나요~ 눈물구멍(눈물점)의 이상
이전에 보았던 이 사진 중에서 오늘은 누소관(눈물 소관 : Lacrimal Canaliculus) 의 폐쇄에 의한 눈물흘림에 대해서 알아 보도록 하겠습니다.
최신 안과 의학 논문 번역 서른 여덟번째입니다.
2006년 OPRS Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 대표적인 안성형 및 재건 분야의 저널에 실린 내용입니다.
제목은 Trephination and Silicone Stent Intubation for the Treatment of Canalicular Obstruction: Effect of the Level of Obstruction 원형톱날과 실리콘 튜브 삽입을 통한 누소관 폐쇄의 치료 및 폐쇄 위치에 따른 결과 입니다.
눈을 촉촉하게 적셔준 눈물은 위의 사진과 같은 경로를 통해서 코로 빠져나가게 됩니다.
위 눈꺼풀과 아래 눈꺼풀의 가장자리에 위치하는 눈물점 (punctum) 에서 시작하여
눈꺼풀 안쪽에 숨어있는 가느다란 호스와 같은 누소관 (canaliculus) 로 이어지게 되고
위쪽 누소관과 아래쪽 누소관 2개가 합쳐진 총 누소관 (common canaliculus) 로 모이게 됩니다
위누소관과 아래 누소관이 서로 모여서 합쳐져서 생긴 것이 총 누소관 으로, 결국 총 누소관은 누소관의 일부라고 할 수 있습니다.
아래 사진과 같이 누소관 canaliculus (복수형은 canliculi) 은 2mm 의 수직 누소관과 8mm 의 수평 누소관으로 구성되어 있습니다.
8mm 의 끝 부분이 서로 모여서 이루어지는 것이 총 누소관 입니다.
정리하자면 누소관 canaliculus 는 2mm 의 수직 부분과 8mm 의 수평 부분, 그리고 양쪽 누소관이 합쳐져서 이루어진 총 누소관 으로 이루어져 있습니다. 총누소관은 0~5mm 의 길이를 가지고 있습니다.
0~5mm 라는 말이 무엇일까요? 특히 0mm 라는 말이 무엇을 말할까요?
총 누소관은 위의 Type A, B, C 와 같이 사람에 따른 변이 Variation 이 큽니다.
대부분은 Type A와 Type B 과 같이 생겼습니다.
Type A 의 경우 총누소관의 길이가 5mm 에 해당하지만 Type B의 경우는 총누소관의 길이가 0mm 에 해당되겠지요.
Type A 와 Type B 와 같이 총 누소관의 길이가 길든 짧든 존재하는 경우가 전체 인구의 90% 에 해당됩니다.
그리고 Type C 의 경우는 상측 누소관과 하측 누소관이 하나의 총 누소관으로 합쳐지지 않고 각각 Separate 되어 있습니다. 이러한 경우는 전체 인구의 10% 정도라고 알려져 있습니다.
하지만 실제 임상에서는 위와 같은 해부학적인 분류보다는 아래와 같은 치료법과 예후에 따른 분류가 더 중요합니다.
누점의 시작부위에서 부터 4mm 이내를 Proximal canliculus 근위 누소관,
5mm ~ 10mm 까지를 Distal canaliculus 원위 누소관,
10mm 이후를 Common canaliculus 총 누소관 으로 분류합니다.
현재까지 알려진 연구들에 의하면 원위 누소관의 폐쇄의 경우 다른 부위의 병변 보다 예후가 더 좋은 경향이 있습니다.
총 누소관의 폐쇄가 다음으로 높은 성공률을 보이고, 근위 누소관 폐쇄의 경우 가장 좋지 않은 예후를 보입니다.
누소관은 좁아지거나 (누소관 협착) 완전히 막혀서 (누소관 폐쇄) 눈물 흘림을 유발합니다.
이렇게 누소관 협착이나 폐쇄가 일어나는 이유는 이전에 알아보았던 눈물점의 협착이나 폐쇄의 원인과 동일합니다.
표와 같이 선천적으로 발달이 제대로 되지 않은 경우를 제외하면, 크게 Acquired 와 Involutional 로 나뉩니다.
즉, 각종 눈의 염증, 외부적인 손상이나 수상 (트라우마), 장기간의 녹내장 안약 약제의 사용, 눈물길의 종양, 항암 치료, 방사선 치료 등의 Acquired 후천적인 경우와,
나이가 들면서 노화에 의해서 생기는 Involutional 노년성의 경우로 나뉩니다.
대부분의 경우 협착이 장기간으로 지속되다가 폐쇄가 되기 때문에, 누소관의 협착으로 인한 눈물흘림이 발생하면 조기에 치료를 할경우 완전한 폐쇄가 되는 것을 미연에 방지할수 있습니다.
게다가, 누소관 협착일때 치료할 경우 간단한 "시술" 로 끝이 나지만, 누소관의 폐쇄가 발생한 경우 매우 복잡한 "수술"을 해야하기 때문입니다.
그럼 우선 누소관의 완전한 폐쇄가 발생하였을때의 치료부터 알아봅시다.
흔히 약어로 CDCR + Jones tube insertion 라고 불리는 방법입니다.
ConjunctivoDacryoCystoRhinostomy + Jones tube insertion 이라고하는 방법입니다.
우리말로 하면 결막-눈물주머니-코안 연결술 혹은 , 결막-누낭-비강-연결술 및 Jones 유리관 삽입술 이라고 하는 방법입니다.
위 사진과 같이 막혀있는 누소관을 완전히 bypass 하면서 눈물이 유리관을 통해서 코안으로 직접 통하도록 만들어 주는 방법입니다.
말그대로, 눈물이 결막->눈물주머니->코안 으로 이어지도록 하는 수술이며 이러한 연결을 위해서 Jones tube 를 이용하기 때문에, 결막-눈물주머니-코안 연결술 혹은 , 결막-누낭-비강-연결술 및 Jones 유리관 삽입술이라고 합니다.
이때 삽입하는 유리관은 Jones 라는 사람에 의해서 고안된 것이기에 Jones 관 이라고 불리며, Pyrex 파이렉스 유리로 만들어졌습니다.
실물은 다음과 같습니다.
실제로 삽입된 후의 모습은 다음과 같습니다.
이렇게 눈의 안쪽부분, 눈물 언덕 쪽에 유리관 끝이 보이고, 이는 코안쪽으로 직접 이어주는 통로가 됩니다.
보통 이러한 CDCR + Jones tube insertion 방법은 눈물길 수술의 끝판왕이라고 불리는 방법입니다.
눈물점, 눈물소관, 눈물주머니 사실 어디에 문제가 있다고 하더라도, 이 수술 방법 하나만 있으면 완전히 해부학적인 눈물길의 개통을 이룰수 있기 때문입니다.
본 수술법의 성공률은 83 % ~ 97.7 % 에 이를정도로 훌륭한 성공률을 자랑합니다.
하지만 이렇게 높은 성공률을 자랑하는 CDCR & Jones tube 은 더이상 국내에서 찾아볼수 없습니다.
우선 가장 큰 이유는 Jones tube 가 국내에서 더이상 생산되지 않기 때문입니다.
과거에는 국내에서 생산되는 생산 업체가 있었지만, 수가 산정상의 문제로 인해서 더이상 생산하지 않습니다.
또한 술후 장기간 경과관찰시 크고 작은 합병증이 발생하는 경우가 많았습니다.
이 Jones tube 삽입술은 Jone tube 의 막힘이나, 이탈, 위치 이동 등의 문제 가 수술후 시간 경과에 따라서 절반 이상 의 경우에서 나타났기 때문입니다.
수술의 성공률은 높아서 눈물 흘림 자체는 해결할수 있었지만, 삽입한 유리관에 대한 지속적인 관리, 추후 발생하는 합병증에 대한 해결 등 단점들이 존재했기 때문입니다.
현재 국내에서는 이 CDCR & Jones tube insertion 을 대신하여, 폐쇄가 된 누소관을 bypass 하지 않고 직접 뚫는 방법을 사용합니다. 이 누소관을 뚫는 기구를 원형 톱날 Trephine 이라고 합니다.
다음 사진과 같이 철심을 원형 톱날(파란색 부분) 내부로 집어 넣어서 합체 한 상태로 누소관을 통해서 집어 넣어서 막힌 부분에 철심의 끝부분이 닿도록 한뒤, 톱날을 회전시키면 원형 톱날에 의해서 막힌 부분이 뚫리게 됩니다.
하지만 가이드 철심이 있다고 하더라도, 손가락의 감촉에 의지해서 시행하는 Blind technique 이기에 날카로운 원형톱날에 의해서 잘못된 길을(false passage) 만드는 경우가 생길수 있습니다.
이런 false passage 의 경우 시술 도중 극심한 통증을 유발할 뿐 아니라, 당연히 눈물길 개통이라는 수술효과도 없을수 있습니다.
그럼이 원형 톱날의 수술성적은 어떨까요?
2006년 OPRS Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 대표적인 안성형 및 재건 분야의 저널에 실린 Trephination and Silicone Stent Intubation for the Treatment of Canalicular Obstruction: Effect of the Level of Obstruction 원형톱날과 실리콘 튜브 삽입을 통한 누소관 폐쇄의 치료 및 폐쇄 위치에 따른 결과 입니다.
총 41 건의 누소관 폐쇄에 있어서, 그 원인을 분석해보니 다음과 같았습니다.
위에서 이야기 한것과 같이 원인미상이 49%로 가장 많았으며, 감염이나, 트라우마, 항암치료 등으로 인해서 발생하는 경우가 그뒤를 이었습니다.
폐쇄가 일어난 누소관의 위치에 따른 치료 결과는 다음과 같습니다.
Complete relief 라 함은 눈물 흘림 증상이 완전히 좋아짐을 의미합니다.
Partial relif 라 함은 증상의 호전이 있으나, 여전히 남아 있음을 의미합니다.
No improvement 라 함은 증상의 호전이 전혀 없었음을 의미합니다.
위에서 잠깐 언급한것과 같이 원위 누소관의 폐쇄에서 완전 호전 80%, 부분 호전 20% 의 총합 100 %의 높은 성공률을 보였습니다.
총누소관의 경우 59%의 완전 호전, 29%의 부분호전으로 총합 88%의 환자에서 눈물 흘림의 호전을 보였습니다.
한편, 근위 누소관의 폐쇄의 경우 55%에서만이 부분적인 호전을 보여 가장 낮은 성공률을 보였습니다.
앞서 언급했던 대표적인 합병증인 false passage 의 경우 41명 중에서 2명, 4.8%에서 발생하였습니다.
술기자체가 Blind technique 이라서 보면서 할수 없다는 점에서 피치못하게 가질수 밖에 없는 본 시술의 단점이 아닐수 없습니다.
결론적으로 누소관 폐쇄에 있어 CDCR & Jones tube insertion 은 가장 "끝판왕"적인 수술로 알려져 있습니다.
수술의 성공률이 높지만, 수술이후의 장기간의 경과관찰이 요구되며 장기간 관찰하였을때 알려진 합병증의 발생률이 높다는 점에서 그리고 현재 국내에서 Jones tube 를 정식 루트를 통해서 구할수 없다는 점에서 CDCR & Jones tube insertion 은 현재 국내에서 시행되지 않고 있습니다.
그 대안으로 나온것이 Trephine 원형 톱날을 이용하여 막힌 부위를 직접 뚫는 방법으로 특히 원위 누소관에서 높은 성공률을 기대할수 있습니다.
외국의 경우 누소관 폐쇄의 경우 1차 치료로 Trephine 원형 톱날을 이용하여 치료를 시도해본 뒤, 이에 실패할 경우 CDCR & Jones tube insertion 을 최종 치료로 사용하는 식으로 치료를 합니다.
국내에서는 Trephine 수술법이 일차 치료이자 최종치료 일수 밖에 없습니다.
치료의 선택사항이 부족한것은 아쉬운 점일수 밖에 없습니다.
따라서 국내 상황을 고려해볼때 누소관 협착으로 인한 눈물흘림이 있을때 미리 치료를 함으로서 폐쇄로 이어지지 않도록 조기에 발견하고 조기에 치료하는 것이 가장 좋은 선택으로 보입니다.
누소관 협착시의 치료는 다음 포스팅에서 이어서 알아보겠습니다.
안과 의학논문 : 눈물이 나요~ 누소관(눈물소관) 협착의 치료
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