유리체절제술(Pars Plana Vitrectomy, PPV)의 종류 및 수술과정, 수술방법

이전 포스팅을 통해서..

유리체절제술(Pars Plana Vitrectomy, PPV)에서 사용하는 기본적인 수술기구들에 대해서 알아보았습니다.

[안과 질환과 안과 치료/망막]
유리체 절제술(Pars Plana vitrectomy, PPV) : 안과 수술기구와 수술기구의 원리

유리체절제술에서 가장 기본적으로 사용하는, 핵심적인 도구는 Vitrectomy cutter (유리체절제침)입니다.

이 핵심도구 Vitrectomy cutter(유리체절제침)의 굵기(gauge)에 따라서 유리체절제술의 종류를 분류할수 있습니다.

기구의 굵기, 투관침 굵기(trocar)에 따른 유리체 절제술의 종류, 분류

현재 사용될수 있는 유리체절제침(vitrectomy cutter)의 종류는 아래와 같이 총 4가지 종류가 있습니다.

20G Vitrectomy, 23G Vitrectomy, 25G Vitrectomy, 27G Vitrectomy

20G, 23G, 25G, 27G 굵기 비교

23게이지 유리체 절제술(23G vitrectomy), 25게이지 유리체절제술(25G vitrectomy)은...

현재 가장 많이 사용하는 유리체 절제술의 방식입니다.

23게이지의 경우 0.7mm 직경의 기구들이, 25게이지의 경우 0.5mm 직경의기구들을 사용합니다.

이러한 Vitrectomy cutter 를 포함한 각종 기구들이 눈안으로 들락날락 하기위해서는..

열렸다 닫혔다 할수 있는 통로가 필요합니다. 

이 통로를 만드는 것을 투관침(trocar)을 삽입한다고 하는데..

이 투관침(trocar)에는 valve 가 장착되어 있어 별도의 마개가 필요 없습니다.

투관침(trocar)

따라서 기구를 뺀 상황이라도 이 trocar 에서 물이 새지않는 장점이 있습니다.

또한, trocar 자체의 굵기도 굵지 않기 때문에.. 수술 종료시 trocar 를 빼고난다음에도 봉합이 필요하지 않습니다.

따라서 23G와 25G vitrectomy를 무봉합유리체절제술, 봉합이 필요하지 않은 유리체절제술(Sutureless vitrectomy) 이라고 이야기 합니다.

투관침(trocar) 삽입하는 과정

장점은...

1. 봉합이 필요하지 않아 수술시간이 단축되고

2. 봉합사로 인한 불편함이 없으며

3. 기구삽입시 조직손상의 위험이 없다는것입니다.

한편.. 단점으로는

1. 사용할수 있는 기구에 제한이 있으며.

2. 특히 구부러진 기구는 투관침을 통과할수 없기에 사용할수 없습니다.

3. 기구들이 가늘기 때문에 강도가 낮고 잘휘어지는 단점이 있습니다.

   

20게이지 유리체절제술(20G vitrecotmy) 는...

가장 오래된, 과거에 사용하던 방식으로... 약 0.9mm 의 vitrectomy cutter 를 사용합니다.

cutter 가 들어가기 위해서는 역시 들어가기 위한 통로가 필요한데.. 

이때의 통로는 투관침이 아닌 주사바늘을 이용해서 직접 공막에 절개창을 내는 것입니다.

20G vitrectomy 의 공막절개창

Valve가 있는 투관침의 형태가 아니기에... 기구를 뺀 상태에서는 공막절개창을 plug 로 막아야만 합니다.

그리고 수술이후에도 공막절개창을 반드시 봉합해야만합니다.

20G vitrectomy 는... 다음과 같은 상황에서 사용합니다.

1. 증식유리체망막병증(Proliferative vitreoretinopathy, PVR)을 동반한 망막박리

2. 증식성 당뇨망막병증(Proliferative Diabetic retinoparhy, PDR)에 의한 심한 견인망막박리(TRD, tractional retinal detachment)

3. 실리콘 오일이나, 추후 추가적인 공막돌륭술이 필요할것으로 생각되는 경우

4. 광범위한 안구내 조작이 필요할것으로 예상되는 경우

27게이지 유리체절제술(27G vitrecotmy) 는... 

기존의 23G, 25G vitrectomy 보다 함으로써..  더 가는 절개창, 더 가는 기구를 이용해서 수술을

수술이후의 이물감, 불편감을 더욱 더 줄인 최근의 수술방법입니다.

기존의 23G, 25G 와 27G의 비교

유리체절제술(Pars Plana Vitrectomy, PPV)의 수술과정

1. 공막 절개(trocar insertion)

유수정체안 성인에서는 각막 윤부에서부터 4mm 후방에서.. 

무수정체안이나 수정체 적출술을 계획중이라면 각막 윤부에서부터 3.5mm 떨어진곳에..

공막 절개창을 만들게 됩니다.  

즉, 앞서 말한 투관침(trocar)를 삽입하게 되는데, 총 3개의 투관침을 삽입하는것이 기본적인 3 port vitrectomy 입니다.

좌안에 삽입한 3개의 trocar : 환자의 머리위에서 본 모습우안에 삽입한 3개의 trocar : 환자의 머리위에서 본 모습

   

2. 주입관의 삽입(insertion of infusion cannula)

가장 먼저 주입관(infusion cannula, infusion port)을 삽입하게 됩니다.

주입관(infusion)은 눈안에 지속적으로 BSS 를 공급함으로서, 수술도중 안구 형태를 유지하고, 안압을 유지해주는 관입니다.

주입관(infusion cannula, infusion port)의 삽입

이때 주입관은 반드시 주입관 끝이 유리체강내로 빠져나온것을 확인해야만 합니다.

아래와 같이.. 주입관 위로  조직이 관찰되면... MVR blade를 이용하여 주입관 위의 조직을 절개해주어야 합니다.

혹여나 백내장이나, 유리체혼탁(anterior vitreous opacity)이 심하여, 주입관이 보이지 않으면 

백내장 수술이나 앞유리체절제술(anterior vitrectomy)을 시행후..  주입관이 잘들어갔는지 잘 확인해야 합니다.

한편... 아래와 같이 주입관이 망막하 혹은 맥락막 하로 들어가게 된다면...

즉시 주입되던 주입액을 정지시키고, 박리되지 않은 부분에 다시 공막창 절개(sclerotomy)를 시행해야 하고..

이로인한 전체망막박리(Total RD)가 발생한 경우, 각막윤부를 통해서 접근(limbal approach)해야만 합니다.

이후의 수술단계는 다음 포스팅에서 이어집니다 ~

[안과 질환과 안과 치료/망막] - 유리체절제술(Pars Plana Vitrectomy, PPV)의 수술방법, 수술과정 2

1. 유리체 절제술(Pars Plana vitrectomy, PPV) 수술기구와 원리 : [링크]

2. 유리체절제술(Pars Plana Vitrectomy, PPV)의 종류 및 수술과정, 수술방법 1 : [링크]

3. 유리체절제술(Pars Plana Vitrectomy, PPV)의 수술방법, 수술과정 2 : [링크]

4. 유리체 절제술(PPV, pars plana vitrectomy)의 술중 합병증(intraoperative complication) : [링크]

5. 유리체절제술(PPV, pars plana vitrectomy)의 술후 합병증 (Postoperative complications) : [링크]

6. 유리체 절제술후 눈속 충전물로의 가스 주입(Gas tamponade after Vitrectomy) : [링크]

7. 망막 수술후 눈속 충전물, 실리콘 기름, 실리콘 오일(silicone oil, S.O) : [링크]

8. 망막박리(rhegmatogenous retinal detachment)에 대한 유리체절제술(RD vitrectomy) : [링크]