망막분지정맥폐쇄(Branch retinal vein occlusion, BRVO)의 증상, 임상양상, 예후, 경과, 합병증

망막분지정맥폐쇄(Branch retinal vein occlusion, BRVO)는...

당뇨망막병증(Diabetic retinopathy, DR, DMR)에 이어..

성인에서 발생하는 두번째로 흔한 망막혈관질환입니다.

망막분지정맥폐쇄(BRVO)의 급성기에는 동맥-정맥 교차부가 막혀 분지정맥 영역에 망막출혈이 나타나고, 

이때 동반된 황반부종이 시력을 저하시키는 주요 원인이 됩니다.

황반출혈이 흡수된 뒤의 만성기에는 황반허혈과 지속적인 황반부종, 유리체 출혈, 신생혈관녹내장 등이 원인이 되어 시력을 저하시킬수 있습니다..

이 중 실제적으로 시력장애를 유발하는 대부분의 경우는 황반부종과 황반부 허혈이 원인이 됩니다.

<망막분지정맥페쇄(BRVO)의 임상양상>

망막분지 정맥폐쇄, BRVO란... 문자그대로 

분지된 망막 정맥(branched retinal vein), 즉 한데모여서 중심망막정맥(central rerinal vein)이 되는..

작은 분지망막정맥이 막히는 상황입니다.

분지망막정맥(BRV)은, 총 4개가 한데 합쳐져서 중심망막정맥(CRV)이 되는데..

상이측 (superotemporal, ST), 상비측(superonasal, SN), 하이측 (Inferotemporal, IT), 하비측 (inferonasal , IN)의 총 4가지가 있습니다.

   

이중 상이측망막분지정맥폐쇄(ST BRVO)이.. 가장 흔하게 발생하여, 2위인 하이측망막분지정맥페쇄(IT BRVO)의 2배 발생합니다.

전체 BRVO 의 5%가 양안성이고...  단안에 발생하였더라도, 반대편눈에 발생할 가능성이 10% 입니다.

병변이 시신경 유두에서 멀어지수록 출혈 범위는 감소됩니다.

혈관 폐쇄 부위에 따른 BRVO의 분류Papillary vein 에서 폐쇄된 BRVO

Major retinal vein 에서 폐쇄된 BRVOMinor retinal vein 에서 폐쇄된 BRVO

BRVO 에서 시력 상실을 유발하는 원인은... 

1. 황반부에 발생하는 망막 부종, 즉 황반부종(macular edema, ME), 

2. 황반부의 비관류(macular ischemia)

3. 망막의 신생혈관 형성(New vessel)에서 부터 발생하는 유리체 출혈 (vitreous hemorrhage)

이러한 3가지가 가장 흔한 원인이 됩니다.

<망막분지정맥페쇄(BRVO)의 자연경과>

망막분지정맥폐쇄, BRVO는... 별다른 치료 없이 자연 경과관찰하더라도. 50~60 % 환자는  0.5 이상의 좋은 시력을 유지합니다.

20~ 25% 환자만이 0.1 이하의 나쁜 시력을 보입니다.

이러한 자연 경과에 영향을 미치는 요소로는...

1. BRVO 의 폐쇄 위치 및 폐쇄의 정도..

2. 효과적인 우회 혈관 형성의 유무 

3. 침범 영역의 동맥 관류 상태

이러한 요소들에 의해서 결정됩니다.

 

<망막분지정맥페쇄(BRVO)와 황반부종(ME)>

망막분지정맥폐쇄(BRVO)에서  황반부종(Macular edema, ME)은..

가장 흔한 합병증이자, 시력 저하의 주요한 원인이 됩니다.

망막 정맥폐쇄로 인해.. 모세혈관 내피세포의 밀착연접 (tight junction)이 파괴되고, RPE 와 Muller cell 에서부터 VEGF 와 IL-6가 분비되게 됩니다.

이러한 변화는.. 망막의 혈관에서부터 주변조직으로의 액체 이동을 유발하여.. 황반부종을 일으킵니다.

망막분지정맥페쇄(BRVO)에서 황반부종(ME)이 발생하는 과정

초기에 발생하는 이러한 황반 부종(ME)은.. 역시 별다른 치료 없이도, 6개월 ~ 12개월 정도이후에 자연적으로 치유되는 경향을 보입니다.

하지만, 황반부종이 있는 상태에서는 시력저하가 발생하여, 일상생활에 지장을 주게 되고,

망막부종이 지속되면, 황반부에 비가역적인 구조적 손상을 초래하여.. 시력 장애가 영구적으로 남을수 있습니다.

따라서 BRVO에서의 황반부종(ME)의 치료목적은...

ME의 지속기간을 최소화화여.. 발생할수 있는 시세포 손상을 예방하는것입니다.

망막분지정맥폐쇄에서의 황반부종과, 그 치료 후의 모습

최근 혈관내피성장인자(VEGF)와 결합하는 인간화 단클론항체(anti-VEGF Antibody)를..

눈속에 주입(유리체강내 주입)하여 이 황반부종을 효과적으로 치료하고 있어, 

BRVO의 주된 치료로 떠오르고 있습니다.

유리체강내 항체주사를 이용한 BRVO 의 치료

<망막분지정맥페쇄(BRVO)과 망막 신생혈관>

BRVO가 발생하면... 해당되는 망막정맥이 담당하던 부위에는... 혈류공급이 원활하지 않아지게 됩니다.

혈류공급이 원활해지지 않는것을.. 모세혈관 비관류(capillary ischemic area)라고 합니다.

모세혈관 비관류가 발생한 지역은... 혈류가 통하지 않아서  형광안저촬영상에서 검게 관찰됩니다.

형광안저촬영에서 관찰되는 모세혈관 비관류

모세혈관 비관류가 발생한 지역에서는  BRVO 가 있고 난뒤, 첫 6개월 ~ 12개월사이에... 망막에 신생혈관이 발생할수 있습니다.

이는.. BRVO 에 의해서 피가 통하지 못하는  주변부 망막에서 발생하게되는데..

5 유두직경(Disc diameter, DD)이상의 망막모세혈관 비관류가 있는 경우  가능성이 높으며..

이때 약 36% 환자에서 망막 신생혈관이 발생합니다.

모세혈관 비관류 지역에서 발생한 망막신생혈관

망막신생혈관은.. 무증상으로 가만히 있다가, 눈에 충격이 가해지거나,  별다른 전조증상없이 자연적으로 유리체 출혈이 되기도 합니다

   

<망막분지정맥페쇄(BRVO)과 황반 비관류(macular ischemia)>

앞서 이야기한 BRVO에서의 모세혈관 비관류 지역이... 황반부를 침범하게되는 경우를 황반부 비관류(macular ischemia)라고 합니다.

망막분지 정맥폐쇄에서의 황반부 모세혈관의 비관류는.. 영구적인 시력 상실을 유발할수 있습니다.

황반비관류는, 황반 부종과는 달리 별다른 치료 방법이 없습니다.

황반부는 시력의 90% 를 담당하는 부위인데, 황반부 산소 공급이 떨어지게 되면, 시력예후가 좋지 않을수 밖에 없습니다.

모세혈관 비관류 지역이 황반부를 침범한.. 황반부 비관류(macular ischemia)

지금까지... 

망막분지정맥폐쇄(Branch retinal vein occlusion, BRVO)의 증상, 임상양상, 예후, 경과, 합병증에 대해서 알아보았습니다.

[안과 질환과 안과 치료/망막] - 망막분지정맥폐쇄, BRVO 에서 동반된 황반부종, ME 의 치료 방법