망막분지정맥폐쇄, BRVO 에서 동반된 황반부종, ME 의 치료 방법

망막분지정맥폐쇄, BRVO는 

일반적으로 예후가 좋은 질환으로 

50-60%에서 치료 없이도 최종시력이 0.5 이상으로 유지됩니다.

하지만 심한 시력저하의 발생도 드물지 않는데 

1. 오래된 증상 발현 기간

2. 황반부를 침범하는 망막출혈

3. 황반부종(macular edema, ME)

4. 황반부 허혈(macular ischemia) 

5. 측부 순환의 발생(collateral circulation)

6. 신생혈관의 발생으로 인한 유리체출혈(vitreous hemorrhage)

7. 견인성 망막박리(tractional retinal detachment)

이러한 요소들과 관련됩니다.

이 중 황반부종(ME)은 망막분지정맥폐쇄의 가장 흔한 시력저하의 원인으로 

오랫동안 지속되면 황반부의 시세포의 미세혈관순환에 지장을주어, 시세포에 비가역적인 손상을 가져와 

시력 예후가 불량해 질 수 있습니다.

망막분지정맥폐쇄에 동반된 망막부종 : BRVO c ME

망막분지정맥폐쇄, BRVO와 동반된 황반부종, ME 의 치료 방법

BRVO에서 동반된 ME 의 치료로는...

우선 전신적인 BRVO 발생 위험 인자를 조절하는 것으로, 고혈압 관리가 필요하며..

또한 BRVO는 대개 녹내장과 동반된다는 사실을 고려하여, 녹내장에 대한 치료가 필요합니다.

또한 황반부의 시력 장애가, 황반부종(Macular edema, ME)에 의한 것인지..

혹은 동반된 황반부허혈 (macular ischemia)이 존재하지 않는지 파악해야 합니다.

황반부 허혈이 동반된 망막분지정맥폐쇄

망막분지정맥폐쇄와 동반된 황반부종 (BRVO c ME)의 치료로써  

1. 격자광응고술(grid laser)

2. 수술적인 치료 방법

3. 유리체강내 트리암시놀론 주입술(intravitreal triamcinolone acetate, IVTA)

4. 유리체강내 베바시주맙 주입술 (Intravitreal bevacizumab injection, IVB) 

5. 유리체강내 오저덱스 주입술 (Intravitreal Ozurdex injection, IVO)

이러한 치료 방법들이 이들의 병합요법에 대한 연구가 시행되었으며 여러 가지 장단점을 가집니다.

   

<BRVO 의 치료로서 격자레이저 광응고술(grid laser)>

격자레이저 광응고술(grid laser photocoagulation)은 전통적으로 가장 기본적인 치료로서, 그 정확한 기전에 대해서는 논란이 있습니다.

레이저 광응고로 망막색소상피층의 변화를 유발하고 내측 혈액망막장벽의 내피세포의 회복을 자극하는 것이 기전으로 생각되었으며..

최근에는 시세포(photoreceptor) 일부를 파괴시켜 외측망막에서 산소소비량이 감소하고 망막의 산소포화도가 증가하여 

VEGF의 생성이 감소하는 것 역시 기전으로 제시되고 있습니다.

The Branch Vein Occlusion Study (BVOS) 연구에 따르면..

1. 최근에 발생한 BRVO로..

2. 3개월 이상 황반부종이 지속된 경우에서..  

3. 초진시력 0.5 이하이며 

4. 중심와주위 모세혈관망에 허혈성 손상이 없는 황반부종에서 

5. 황반부 출혈이 완전히 흡수된 상태에서

격자광응고술을 시행하면..   BRVO 에서의 시력 감소를 줄일수 있다고 하였습니다.

격자레이저를 이용한 BRVO c ME 의 치료

BVOS 에의한 이 연구 이후, 격자광응고술이 전통적으로 표준치료로 사용되어지만..

상기 연구는 대상군이 제한적이어서 그 외의 일반적인 상태에서의 격자광응고술의 효과에 대해서는 규명되지 않았으며, 

효과가 늦게 나타나고 평균시력 향상이 제한적이라는 지적이 있습니다.

즉, 위에서 이야기한 조건에 해당되는 경우에서만 레이저 치료가 의미 있으며, 

이에 해당되는 경우에만 적용해야 한다는 것입니다.

<BRVO 의 수술적 치료 방법>

망막정맥폐쇄가 발생하는 이유가...  

망막의 동맥과 정맥은 공통외막초(common adventitial sheath)에 의해서  나란히 함께 둘러싸여있는데..

동맥경화가 발생한 동맥에 의해, 정맥이 압박되면서 폐쇄되어서 발생한다고 알려져 있습니다.

동맥과 정맥을 감싸는 공통외막초(common adventitial sheath)

따라서, 공통외막초 (arteriovenous sheath)를 절개해주면.. 정맥에 가해지는 물리적 압박이 줄어든다는것이 

BRVO 의 수술적 치료의 이론적 배경입니다.

동정맥외막초절개술(AV sheatotomy)

이를 동정맥외막초절개술(AV sheatotomy)이라하는데..

 일부 연구에서 따라 효과를 주장하였으나, 침습적이라는 단점이 있으며 무작위대조연구로 효과가 증명되지 않았습니다.

 

<BRVO 와 안구내 스테로이드 주사 치료>

안구내 스테로이드 주입술, 즉, 유리체강내 스테로이드 주입술 역시 치료법으로 사용됩니다.

과거에는.. 트리암시놀론 아세테이트(triamcinolone acetate) 성분의 스테로이드를 눈에 직접 주입하였는데..

이를 IntraVitreal Triamcinolone Acetate 라 하여 앞글자를 따럿, IVTA 라고 불러왔습니다.

IntraVitreal Triamcinolone Acetate, IVTA

Standard care versus Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion, 일명 SCORE Study 를 포함한 여러 연구에서

IVTA 치료는  격자레이저광응고술과 비슷한 시력 호전 및 안전성을 보여 망막분지정맥폐쇄의 치료로 사용되어 왔습니다.

IVTA 시술 과정

IVTA 치료는 부신피질스테로이드의 혈관내피생성인자 발현 억제 및 항염증효과로 

여러 연구에서 황반부종의 호전과 시력상승을 보고하였으나

백내장과 안압상승의 위험성이 있어 황반부종의 재발 때 재주입술의 시행이 제한된다는 단점이 있습니다.

이에 최근들어..  덱사메타손(dexamethasone) 성분의 스테로이드를 고체형태로 눈에 주입하는..

덱사메타손 임플란트가 개발되었는데..  오저덱스(ozurdex)라는 약입니다.

이는 고체상태의 0.7 mg의 덱사메타손 중합체를 유리체강으로 주입하는 것으로 

수개월에 걸쳐 서서히 방출이 되는 새로운 약물 전달 체계입니다.

덱사메타손(dexamethasone) 성분의 스테로이드 오저덱스

이는 기존의 IVTA 에 비해서 부작용이 적고, 동일한 효과를 가져온다고 이야기되고 있습니다.

안구내로 주입된 오저덱스

   

<BRVO 와 anti-VEGF 치료>

VEGF, Vascular endothelial growth factor..  혈관내피세포성장인자 라고 불리는 물질은..

문자그대로 망막 혈관의 내피세포에서 생성되는  성장인자로서..  

BRVO 를 포함한 망막혈관질환에서 망막부종을 유발하고, 신생혈관 형성을 유도하는 주된 원인 인자입니다.

항혈관내피세포성장인자 약물 (항-VEGF, anti-VEGF) 을 눈속에 직접 주입함으로써, VEGF 의 작용을 감소시켜, 혈액망막장벽을 안정화시키고, 황반부종을 감소시킬수 있다는것이 알려졌습니다.

유리체 강내 항체주사

처음사용된 약물은... 라니비주맙 (ranibizumab, Lucentis ®) 으로..

매달 주사 받은 군에서 대조군에 비해 유의한 시력의 증가와 황반부종의 감소가 있음을 보고되었습니다.

베바시주맙(bevacizumab, Avastin®)도 망막분지정맥에서 시력과 해부학적으로 유사한 효과가 있음이 보고되었으며

본 연구에서도 유리체강내 베바시주맙 주사 후 유의한 중심황반두께의 감소와 시력의 호전이 확인되었다.

루센티스와 아바스틴

항-VEGF 약물은 이처럼 기능적 및 해부학적 호전을 가져오면서도 백내장이나 녹내장 등 스테로이드의 부작용을 피할 수 있으나, 

가장 큰 단점은 상대적으로 짧은 반감기로 인하여 반복주사가 필요할 수 있다는 것입니다.

또한, 치료효과가 사람마다 다르며 여러 번의 주사치료에도 불구하고 효과적인 치료효과를 보이지 않는 경우도 있습니다.

하지만 anti-VEGF 치료는  레이저나  스테로이드와 같은 기존의 다른 치료에 비해서 더 나은 효과를 보여주어..

주된 치료방법으로 사용되고 있습니다.

항체주사를 이용한 황반부종을 동반한 망막분지정맥폐쇄 치료 전후

지금까지...

망막분지정맥폐쇄, 망막정맥분지폐쇄, Branched retinal vein occlusion, BRVO 의 치료 방법에 대해서 알아보았습니다.

[안과 질환과 안과 치료/망막] - 망막분지정맥폐쇄(Branch retinal vein occlusion, BRVO)의 증상, 임상양상, 예후, 경과, 합병증