CRVO, 망막중심정맥폐쇄의 관리 방법과.. 동반된 황반부종의 치료

망막중심정맥폐쇄, CRVO 는 

당뇨망막병증과 함께 실명을 초래할 수 있는 대표적인 망막혈관질환으로 

대부분 50세 이상에서 발생하며, 고혈압, 심혈관계질환, 당뇨와 잘 동반됩니다.

일반적으로 망막의 사분역 모두에서 망막출혈과 정맥계의 확장을 확인할 수 있으며 

망막부종과 시신경 유두의 부종이 관찰됩니다.

시력의 저하가 심하게 나타나며 이는 망막 출혈, 망막 허혈, 황반부종에 의해 나타납니다.

이중, 시력의 90% 이상을 담당하는 부위인 황반부에 발생한 망막 부종..

즉, 황반부종 (Macular edema, ME)은  망막중심정맥폐쇄에서 시력저하를 일으키는..

가장 흔한, 그리고 가장 중요한 원인이 됩니다.

이번에는.. 망막중심정맥폐쇄(CRVO)의 전반적인 치료 방침과...

망막중심정맥폐쇄 에서 동반된 황반부종(CRVO c ME)의 치료 방법에 대해서 알아보겠습니다.

   

<망막중심정맥폐쇄, CRVO 의 전반적 관리 방침>

앞서이야기한것과 같이 CRVO 는 50세 이상의 환자중, 기저질환을 동반하는 경우 잘 발생합니다.

통계적으로 CRVO 환자의 약 50 % ~ 70 % 에서 고혈압, 당뇨, 심혈관 질환이 동반되기 때문에..

이러한 질환의 동반 여부에 대해서 진단적인 검사가 필수적이며..

관리 되고 있지 않았다면  앞으로는 철저한 관리가 필요합니다.

또한 형광안저촬영(FAG), 구심성 동공 반응 검사, 시야검사, 망막 전위도 검사 등을 통하여..

CRVO 의 형태가 Ischemic 인지, Non-ischemic 인지를 구분하여야 합니다.

이는 추후 시력 예후에 가장 중요한 요소로 작용하기 때문입니다.

비허혈성 황반부종, Non ischemic CRVO허혈성 황반부종, Ischemic CRVO

CRVO 는 발생이후 첫 9개월간은 매달 병원을 방문하면서.. 합병증이 발생하는지 관찰하여야 합니다.

특히 황반부종은 진단 즉시  유리체강내 약물 주입술을 이용하여 치료해야 하며..

신생혈관의 발생이 관찰되면, 범망막레이저응고술(PRP, panretinal coagulation)이 필요합니다.

망막중심정맥폐쇄(CRVO)에서 시행한 범망막레이저응고술(PRP, panretinal coagulation)

<망막중심정맥폐쇄에서 동반된 황반부종, CRVO c ME 의 치료>

망막중심 정맥폐쇄는...  망막중심정맥의 사상판 부위나.. 동정맥 교차부위에서

혈전이 생기면서 발생하는 것으로 알려져 있습니다.

혈전으로 막힌 망막모세혈관의  정맥압 상승은... 혈관내피세포의 손상을 초래하고

그결과 내측 혈액-망막장벽의 직접적인 손상 및 내인성 혈관투과인자의 유리로 인해

혈관 투과성이 증가되어 황반 부종이 유발됩니다.

망막중심정맥폐쇄에서 황반부종이 발생하는 기전

내인성 혈관 투과인자 중에서는... Interleukin-6, Prostaglandin, VEGF 등이 있는데.

그중 VEGF (vascular endothelial growth factor)의 농도가 황반부종의 심한 정도와 가장 연관있다고 알려져 있습니다.

가장 먼저...

망막분지 정맥폐쇄 (BRVO)에서 격자레이저를 시도한 Branch Vein Occlusion Study, BVOS 연구처럼..

망막중심 정맥폐쇄 (CRVO)에서도 Central Vein Occlusion Study, CVOS 연구 그룹은..

격자레이저(grid laser) 치료를 이용하여 황반부종을 치료하려 하였습니다.

하지만 연구 결과, grid laser 는  황반 부종의 감소는 가져오지만.. 시력의 호전은 가져오지 못했다고 하였습니다.부종이 발생한 망막의 해부학적 구조는

즉, 해부학적으로 망막의 구조가 정상적으로 변하지만,  기능적으로는 망막의 기능이 회복되지는 못합니다.

그외에도 

1. 유리체내  tissue plasminogen activator  주입술

2. 방사상 시신경 절개술(Radial optic neurotomy)

3. 레이저를 이용한 망막맥락막 측부순환의 생성 

이러한 다양한 방법등이 시도되었으나 아직은 보다 많은 연구가 필요한 실정입니다.

현재까지 알려진 효과가 있는 유일한 치료 방법은...

유리체 강내 스테로이드 주입술과, 유리체강내 항-VEGF 항체 주입술 입니다.

 

<CRVO c ME 에서의  유리체 강내 스테로이드 주입술>

스테로이드는 VEGF 유전자 자체의 발현을 감소시키며, 

PDGF (platelet-derived growth factor)와 platelet-activating factor 등과 같은 염증매개물로부터 

VEGF로 유도(induction) 되는 것또한 막는효과가 있습니다.

유리체내 트리암시놀론 주입술(Intravitreal TA, IVTA)

이러한 기전으로 유리체내 트리암시놀론(triamcinolone acetonide, TA) 주입이 가장 먼저 시도되었고..

유리체내 트리암시놀론 주입술(Intravitreal TA, IVTA)은 실제로 황반부종을 효과적으로 줄여줍니다.

또한 최근에는 한번 주입으로 최소 3개월~4개월 가량 효과를 나타내는 덱사메타손 성분의

스테로이드 주입술인  오저덱스가 개발되어 사용중입니다.

오저덱스 Ozurdex눈안에 삽입된 오저덱스

비허혈성 망막중심정맥폐쇄(Non-ischemic CRVO)의 경우.. 

IVTA 주입술 후 황반부종의 해부학적 호전 및 시력의 호전을 모두를 보여주는데..

CRVO c ME 에서 스테로이드 주입술로 호전된 황반 부종

허혈성 망막중심정맥폐쇄(Ischemic VRVO)의 경우는..

황반부종의 감소는 나타나나, 시력의 호전은 유의하지 않은 것으로 알려져 있습니다.

이는.. 심한 허혈로 인해서  망막내층에 비가역적인 손상이 오고 이로 인하여..

설령 황반부종이 호전되더라도 시력회복이 나타나지 않게 되는 것입니다.

IVTA 는 이처럼 해부학적, 구조적 호전을 가져오지만, 시력호전은 한계가 있으며, 

안압상승, 백내장, 망막박리, 유리체출혈, 안내염 등의 합병증도 발생할수 있습니다.

   

<CRVO c ME 에서의  유리체 강내 VEGF 항체주사 주입술>

앞서 이야기한바와 같이.. VEGF 는 망막정맥폐쇄에서 황반 부종의 발생에 중요한 역할을 합니다.

따라서, VEGF 를 억제하는 약물인.. VEGF에 직접적으로 결합하는 

인간화 단클론항체(humanized monoclonal antibody)인 Bevacizumab (Avastin®)은

CRVO 의 치료로 부상하였습니다.

VEGF 에 직접적으로 결합하는.. 항-VEGF 주입 치료

VEGF 항체를 주입하는 방법은... 트리암시놀론 주입술에서 발견되는

안압상승, 무균성 안내염, 백내장 발생 등의 부작용 없이

황반 부종을 감소시키고, 시력 호전을 가져올수 있습니다.

황반부종이 동반된 망막중심정맥폐쇄에서 유리체강내 항체주사를 이용한 치료 전후

하지만, VEGF 항체 역시, 허혈성 망막중심정맥폐쇄(ischemic CRVO)에서는..

해부학적인 황반부종은 감소되나, 시력의 호전을 보이지 않을수 있습니다.

이는 이미 CRVO 로 인한 심한 허혈로 망막 내층에 비가역적인 손상이 발생하였기 때문입니다.

항체주사로 황반부종은 호전시켰으나, 동반된 황반부 허혈로 인해 시력은 호전되지 않음

또한 Bevacizumab은 작용 효과 지속시간이 짧은 단점이 있습니다.

CRVO 에서는..  Bevacizumab을 1회 주입 후 경과 관찰하여 평균적으로 2개월까지는 

시력이 호전되어 유지되지만 재주입을 하지 않으면 다시 시력이 감소하기에.. 재주입술이 필요합니다.

지금까지...

CRVO, 망막중심정맥폐쇄의 관리 방법과..  동반된 황반부종의 치료에 대해서 알아보았습니다.

[안과 질환과 안과 치료/망막] - 망막중심정맥폐쇄, Central retinal vein occlusion, CRVO 의 임상양상, 증상, 분류(허혈성, 비허혈성), 신생혈관 발생