최신 안과 의학논문 : 백내장 수술을 양쪽 수술을 하루에 해도 안전할까요?

최신 안과 의학논문 : 백내장 양쪽 눈을 동시에 하는게 좋을까?, 시간간격을 두는게 좋을까? 

이전 포스팅에 이은

최신 안과 "의학 논문 번역" 그 열여덟번째 논문

American Academy of Ophthalmology AAO 에 발표된 Immediate Sequential vs. Delayed Sequential Bilateral Cataract Surgery 입니다.

그 주제는 백내장 수술을 양쪽 수술을 하루에 해도 안전할까요?   입니다.   

1. ISBCS : 어차피 수술을 할것이면 날을 잡아서 하루에 양쪽눈을 다 수술하는 것, 즉 양안을 하루에 동시에 수술하는 것을 영어로 표현하면 immediate sequential bilateral cataract surgery (ISBCS) 로  immediate 즉시 sequential 연속적으로 bilateral 양안의 cataract surgery 백내장 수술 (ISBCS)  라는 용어 입니다.

2. DSBCS : 한쪽 눈을 수술하고 난다음에 눈의 회복 상태와 수술결과의 만족스러운 정도에 따라 반대쪽 눈을 나중에 수술하는것은 delayed sequential bilateral cataract surgery (DSBCS) 로 delayed 지연된 sequential 연속적인 bilateral 양안의 cataract surgery 백내장 수술(DSBCS) 이라는 용어를 사용합니다.

저자들은 2013년 1월 1일 부터 2015년 6월 30일까지 캘리포니아의 Kaiser Permanente 병원 5곳에서 시행된 양안의 백내장 수술에 대한 정보를 모았습니다.

각각 환자들을 하루에 양안의 수술을 이어서 시행하는 경우인 ISBCS와, 시간 간격을 두고 양안의 수술을 시행한 DSBCS로 나누어서 각각 환자에서 

1. 술후 최대 시력

2. 인공 수정체 삽입 후 눈의 도수(refractive error)가 계획했던 도수로 나왔는지

3. 수술중 합병증은 없었는지 : 후낭 파열 및 후낭 파열의 치료로서 유리체 절제술을 시행했는지 여부  

4. 수술후 합병증은 없었는지 : 수술후 망막 부종의 발생 여부

5. 안전 상의 문제는 없었는지 : 수술한 눈의 감염 즉, 안내염의 발생 여부

이와 같은 5가지 항목에 대해서 조사하였습니다.

이중 2. 인공 수정체 삽입후 눈의 도수가 계획했던 결과로 나왔는지에 대해서는 

수술자들은 기본적으로 수술후 결과를 정시 인 0 D ~ -0.5 D 사이를 target 으로 놓고 인공 수정체를 삽입했다고 가정을 하고 연구를 하였으며..  

이 범위에 속하는 결과를 얻은 경우는 emmetropic = 인공 수정체의 도수 계산이 정확하였다.

이 범위를 벗어난 결과가 나온 경우를 ametropic = 인공 수정체 도수 계산이 부정확하였다 

이렇게 판단 하였습니다.

4. 수술후 망막 부종 발생여부와 5. 수술후 안내염 발생 여부는 술후 120일, 4달 이내에 이와같은 것이 발생하는지를 파악하였습니다

총 24615 명의 환자 중 5247 건의 ISBCS, 19368 명의 DSBCS 환자를 분석하였습니다.

   

1. 술후 최대 시력 입니다.

먼저 왼쪽 사진을 보면... 

술후 1.0 의 시력이 나온 경우가 DSBCS (한쪽눈을 수술하고 시간 간격을 두고 난다음에 다른쪽 눈을 수술 하는 경우) 에서 첫번째 눈 에서 전체 환자의 48%. DSBCS 에서 두번째 눈 에서 전체 환자의 49%  였으며

술후 1.0 의 시력이 나온 경우가 ISBCS (하루에 양쪽눈을 동시에 수술하는 경우) 에서 첫번째 눈 에서 전체 환자의 53%. ISBCS 에서 두번째 눈 에서 전체 환자의 51%  였습니다.

즉, DSBCS 나 ISBCS 에서 술후 1.0 이 나온 환자군의 수는 서로 비슷한 비율을 보였습니다.

1.0 (20/20) 인 경우 이에도 20/25 (시력 0.8), 20/30 (시력 0.63), 20/40 (시력 0.5) 등등 그외의 시력 분포도 서로 차이를 보이지 않았습니다.

이제 우측 사진을 보면

DSBCS에서 수술을 먼저한 눈과 뒤에한 눈에서 시력을 서로비교하였더니 60%에서 비슷한 시력을 보였고,

ISBCS에서 역시 수술을 먼저한 눈과 뒤에한 눈에서 시력을 서로비교하였더니 68%에서 비슷한 시력을 보였고,

DSBCS, ISBCS 두 경우 모두 분포 역시 동일하였습니다.

즉, 시간 간격을 두고하나, 하루에 양안을 수술을 다 한다거나와 무관하게 술후 시력은 수술하는 방법과는 무관하였습니다.

즉, ISBCS로 하루에 양안을 다 수술하더라도,  DSBCS 처럼 시간 간격을 두고하는 것과 동일한 시력을 얻을수 있었습니다.

2. 인공 수정체 삽입 후 눈의 도수(refractive error)가 계획했던 도수로 나왔는지에 대해서 입니다.

위에서 언급 한것 처럼 기본적으로 수술후 결과를 정시 인 0 D ~ -0.5 D 사이를 target 으로 놓고 인공 수정체를 삽입했다고 가정을 하고 연구를 하였습니다.

왼쪽 사진을 먼저 보면 수술전 계산을 했던 인공 수정체의 도수가 수술후 원하는 target인 0D ~ -0.5D 대로 나왔는지에 대한 결과를 알수 있습니다.

DSBCS에서 양안이 모두 전체의 61% 에서 원하던 도수대로 결과가 나왔고 

ISBCS에서는 양안이 모두 전체의 63% 에서 원하던 도수대로 결과가나왓습니다.

오른쪽 사진은 DSBCS와 ISBCS에서 각각 첫번째 수술과 두번째 수술에서 target이 원하던 결과대로 정확하게 나왔는지에 대한 결과인데... 

Emme then Emme 즉 처음이 정확하였을 경우 두번째가 정확할 가능성

Emme then Ame 처음에는 정확하였는데 두번째 수술에서는 부정확하게 나오는 경우

Ame then Emme 처음에는 부정확하였는데 두번째에는 정확하게 된 경우

Ame then Ame 처음에 부정확하였는데 두번째도 부정확하는 경우

이 모든 경우가 양안에 시간 간격을 두고 진행하는 DSBCS와 양안을 하루에 동시에 수술하는 ISBCS의 경우에서 차이가 나지 않습니다..

즉, DSBCS의 장점이라고 생각되는 "첫번째 수술을 시행하고 난뒤 그 결과 값에 따라서 두번째 수술시 보정을 하는것"이 큰 의미가 없다는 결과가 나옵니다.

만약, 첫수술이후 부정확한 결과를 얻었을때 이러한 "실패"의 경험을 바탕으로 하여 두번째 수술에서는 "보정"을 하는 것이 의미가 있을려면 우측 사진에서의 동그라미친 부분 즉, Ame then Emme 의 수치에서 DSBCS 가 ISBCS보다 월등하게 높아야 합니다.

하지만 DSBCS는 18%, ISBCS는 16%로 통계적으로 유의한 차이가 나지 않습니다.

3. 수술중 합병증은 없었는지 : 후낭 파열 및 후낭 파열의 치료로서 유리체 절제술을 시행했는지 여부  

후낭 파열이란 사진에서 처럼 백내장 수술시, 제거해야하는 부분(수정체) 와 No touch zone 인 유리체 부분의 경계에 해당되는 부위(수정체의 뒷 껍질 = 후낭) 인데 술중 잘못된 조작으로 인해서 이 후낭이 터지는 경우를 말합니다

그럼 유리체라고 하는 진득진득한 젤리가 눈앞으로 튀어나오기 때문에 이를 정리하는 유리체 절제술이라고 하는 시술이 필요하게 되고, 후낭 파열이 생긴것 그자체 & 이에 대한 처치로 시행한 유리체 절제술 은 각각 수술후 시력 저하 및 추후 합병증 발생 가능성을 증가시키게 됩니다.

이전의 포스팅 에서 조금더 자세히 알아보실수 있습니다.

안과 의학 논문 번역 : 안구내 주사와 백내장 수술시 합병증

ISBCS와 DSBCS를 각각 비교할때 ISBCS에서는 전체의 0.93 % 에서, DSBCS는 전체의 0.88% 에서 후낭 파열 과 유리체 절제술이 관찰되었습니다.

즉, 양 군간의 차이는 의미있는 차이는 관찰되지 않았습니다.

4. 수술후 합병증은 없었는지 : 수술후 망막 부종의 발생 여부

수술후 망막 부종은 아래의 사진에서 처럼 정상적인 망막이 백내장 수술후 부풀어 오르는 것을 의미합니다.

이는 수술하는 과정에서 발생하는 염증성 물질들이 눈에 남아 있다가 수술후 눈의 망막에 도달하여 망막을 부풀어 오르게 하는 것인데

수술하는 과정에서의 문제가 있었다거나 수술시의 조작이 과도하거나 하면 잘 발생하는 경향이 있습니다.

ISBCS에서는 전체 환자중 29명 : 0.55% 에서 발생하였고

DSBCS에서는 전체 환자중 165명 : 0.85 % 에서 발생하였습니다.

29명과 165명으로 이는 통계적으로 유의한 차이를 보였습니다.

즉, 하루에 양쪽눈 수술을 다하는 ISBCS에서   시간간격을 두고 양쪽눈을 수술하는 DSBCS에서 보다 더 적은 환자에서 술후 망막 부종이 관찰되었습니다.

5. 안전 상의 문제는 없었는지 : 수술한 눈의 감염 즉, 안내염의 발생 여부

ISBCS에서 가장 걱정을 하는 것은 안내염 이 양쪽 눈에 다생기면 어떻게 하냐는 것입니다.

눈의 감염 은 불충분한 기구의 소독이나, 수술직전 환자 눈과 피부를 소독하는것이 불충분할경우 발생합니다. 

아무리 수술방 기구를 깨끗이 소독하여 준비하고, 수술부위를 깨끗하게 세척한다고 하더라도 1000명 중 1명은 발생한다고 알려져 있습니다.

하필 수술을 하기로 한날에 소독기구가 고장이나거나 에러가 나서 수술방 기구가 고장이 나게되면 그날 수술한 사람들은 모두 안내염의 가능성이 커집니다.

극단적으로 생각하면, 하필 그날 양안을 수술했을 경우 양안 모두 안내염이 걸릴 수도 있다는 것입니다.

이러한 안내염에 대한 두려움이 ISBCS를 포기하고 DSBCS를 선호하던 가장큰 이유였습니다.

수술후 안내염 빈도는 

ISBCS에서는 10494 안의 수술에서 1건 : 1/10000의 비율

DSBCS에서는 38736 안의 수술에서 2건 : 0.5 / 10000의 비율로 관찰되었습니다.

ISBCS와 DSBCS에서 안내염의 가능성은 서로 통계적으로 의미있는 차이는 없었습니다.

또한 ISBCS에서 우려하였던 양안이 동시에 안내염이 발생하는 경우는 없었습니다.

   

그렇다면 현재까지의 결론을 살펴보면 다음과 같은 각 항목에 대해서

1. 술후 최대 시력

ISBCS와 DSBCS에서 술후 최대시력의 차이는 없다.

2. 인공 수정체 삽입 후 눈의 도수(refractive error)가 계획했던 도수로 나왔는지

ISBCS와 DSBCS에서 인공 수정체 도수계산에서는 차이가 없었고 첫번째 눈 수술이후 "보정"을 통해서 두번째 눈 수술에서 인공 수정체 계산의 정확성을 증가시키는 "보정"효과는 없었다.

3. 수술중 합병증은 없었는지 : 후낭 파열 및 후낭 파열의 치료로서 유리체 절제술을 시행했는지 여부  

ISBCS와 DSBCS에서 후낭 파열 및 유리체 절제술의 빈도는 차이가 없었다.

4. 수술후 합병증은 없었는지 : 수술후 망막 부종의 발생 여부

ISBCS와 DSBCS에서 수술후 망막 부종은 ISBCS에서 오히려 더 적게 관찰되었다.

5. 안전 상의 문제는 없었는지 : 수술한 눈의 감염 즉, 안내염의 발생 여부

ISBCS와 DSBCS에서 후낭 파열 및 유리체 절제술의 빈도는 차이가 없었다.

또한 ISBCS에서 우려하였던 양안이 동시에 안내염이 발생하는 경우는 없었다.

ISBCS의 단점이나 DSBCS의 장점으로 생각되었던 인공 수정체 도수 계산상의 보정효과, 술중 합병증 발생, 술후 합병증 발생, 안전상의 문제(안내염 발생) 에서 DSBCS가 결코 우수하지 않았습니다.

즉, DSBCS를 선호하였던 이유들이 실제로는 의미가 없다는 것을 의미하여, ISBCS를 하더라도 문제가 없다는 결론이 나옵니다.

그런데 말입니다....

본 저자들은 비용-효율적인 측면에서 ISBCS를 선호하는 미국 캘리포니아에서 본 연구를 진행하였습니다.

과연 이 결과를 곧이 곧대로 받아 들여도 되는 걸까요?

1. 우선 저자들은 연구에서 인공 수정체 도수를 0~ -0.5 D 인것을 수술의 성공으로 하고 -2.0 D가 넘는 근시의 경우 아예 연구대상에서 제외하였습니다.

백내장 수술에서 양안을 모두 0 ~ -0.5 D 로 맞춰서 멀리를 잘보도록 하는 경우도 있지만

Monovision 이라하여 한쪽눈은 멀리를 잘보도록 한쪽눈은 가까이를 잘 보도록 맞추는 경우도 있습니다.

즉 인위적으로 눈을 짝짝이로 만드는 방법도 있습니다.

 

이렇게 계획된 Monovision 방법을 시행할때는 한쪽 눈을 먼저 수술하고 난다음에 그 수술 결과에 따라서 반대쪽 눈을 얼마나 짝짝이를 만들것인지를 결정하는 것이 도움이 될것입니다. 

하지만 본 연구에서는 이러한 Monovision 환자들을 제외하고 연구하였기 때문에, 이에대한 고려가 충분하지 못합니다.

2.후낭 파열과 유리체 절제술이라는 술중 합병증과 눈감염이라는 안전성 측면에서도 따져볼 것이 있습니다.

흔히 우리는 ISBCS 즉, 양안을 하루에 수술할지  혹은 DSBCS 시간 간격을 두고 수술할지를 결정하는데 의사의 개인적인 선호도, 환자의 개인적인 선호도 뿐 아니라 환자의 눈 상태에 의해서 가장 큰 영향을 받게 됩니다.

환자의 눈이 수술하기 힘든 눈이고, 합병증 발생 가능성이 큰 눈이라면 처음부터 ISBCS 가 아닌 DSBCS를 하자고 권유할 것이고

수술하기 쉬운눈, 합병증 발생이 적을것으로 생각되는 경우라면 ISBCS를 하자고 권유할 가능성이 크다는 것입니다.

이를 Selection bias 라고 하는데 실제로 본연구에서도 ISBCS를 시행한 환자들의 기저질환이 DSBCS 를 시행한 환자보다 더 적었습니다.  

즉 처음부터 ISBCS를 시행한 환자들이 DSBCS를 시행한 환자보다 수술하기 쉬운 경우였고, 합병증 발생도 더 적을 경우였다는 것입니다.

처음부터 조건이 달랐기에 그 결과 비교의 의미는 어느정도 퇴색되게 됩니다.

3. ISBCS를 계획하고 수술을 하던중 문제가 생기면 DSBCS로 Conversion 된다는 것입니다.

ISBCS 즉 양안을 하루에 수술하기로 계획하고 첫번째 수술을 시작하였습니다. 그런데 수술도중 문제가 발생하여서 두번째 눈을 수술하는것이 무리라고 판단되는 경우 당일에 양안을 수술하지 않고 미루게 됩니다.  즉, DSBCS로 자연스럽게 넘어가게됩니다.

이렇게 문제가 발생한 경우는 ISBCS가 아닌 DSBCS 로 통계가 잡히게 되고 실제 이런 경우가 25건 있었습니다. (전체 0.7 %)

첫번째 수술시 후낭파열 및 유리체 절제술 로 인해서 미룬 경우 6명

환자의 긴장과 혈압 상승 4명

기구 문제로 인한 수술 미룸 3명

수술도중 홍채의 문제 3명

수술도중 인공 수정체 삽입이후 제거해야만 한경우 2명

수술도중 각막의 심한 부종 2명

수술도중 섬모체 해리 2명

수술도중 Floppy capsular bag 1명

수술도중 전낭 파열 1명

수술도중 안구 출혈 1명

총 25명의 이러한 경우는 모두 ISBCS를 하던중 발생한 문제입니다만, 이들의 경우가 ISBCS의 통계에서 빠졌습니다.

즉, 본 연구의 결과보다 실제 ISBCS 도중 발생한 합병증과, 안전상의 문제는 더 심각할수 있습니다.

4. 마지막으로 술후 망막 부종 발생 여부에서 ISBCS에서 오히려 더 적게 관찰되었다는 내용입니다.

저자들은 ISBCS 0.55 % DSBCS 0.85 % 로 DSBCS에서 더 많이 발생하였다고 이야기하였는데, 이는 실제 "발생률"이 아닌 "발견율" 입니다.

ISBCS는 양안을 한번에 수술하고 난다음에 경과관찰을 하면서 양쪽 눈을 다 검사하고

DSBCS는 한눈을 수술하고 경과관찰을 하고, 다른쪽 눈을 수술하고 경과관찰을 하기 때문에

ISBCS와 DSBCS에서 병원을 오는 횟수자체가 ISBCS는 DSBCS의 절반 뿐입니다.

즉, 실제 발생률은 ISBCS나 DSBCS에서 동일한데, ISBCS의 경우 양쪽눈을 수술하고 병원에오는 횟수자체가 적기 때문에 술후 망막 부종이 "발견"되는 경우가 적다는 것이지, 실제 "발생"에서 차이가 나지는 않는다는 것입니다.

미국과 같이 안과 진료를 위해서는 미리 예약을 하고 그 날짜에만 진료를 볼수 있는 시스템과는 달리 국내에서는 눈이 불편하면 언제든지 진료를 볼수 있습니다.

즉, ISBCS를 하든 DSBCS를 하든 국내에서는 경과관찰 횟수가 동일할 것이기 때문에 "발견"되는 경우도 같을 것이며 "발생"하는 경우도 동일할 것입니다.

본 저자들은 ISBCS를 비용-효율적인 면에서 선호하였고 이에대한 연구를 시행하였지만, 실제로는 비판적인 시각에서 바라보아야 할 것입니다.