결핵 치료약, 에탐부톨(ethambutol, EMB) 시신경 병증

에탐부톨(ethambutol hydrochloride)은 결핵 치료의 일차선택 약제로서 에탐부톨에 의한 시신경 독성은 에탐부톨의 가장 흔하고 심각한 합병증으로 알려져있습니다.

시기능 손상은 대개 약 중단 후 수개월 내에 회복되는 것으로 알려졌으나, 약제 중단에도 불구하고 영구적인 시력소실이 50%의 환자에서 나타나고 있 습니다.

과거에는 하루 투여량이 "25 mg/kg 이상"으로 고용량인 경우 발생하고, 복용 "3-5 개월 이상 장기간 복용시" 에 발생한다고 알려져 있었습니다.

하지만, 대한결핵및호흡기학회의 결핵 진료지침을 따르는 용량인 "15-20 mg/kg, 1일 1회, 식후복용" 을 따르며 "1 개월" 동안만 복용한다고 하더라도 부작용은 발생합니다. 

현재 국내 보고에 따른 에탐부톨에 의한 시신경 독성은 1.5 % 이며, 전세계적으로도 발생률은 보고에 따라 약 1 ~ 5% 로 알려져 있습니다.

에탐부톨 및 결핵 치료에 대한 내용은 이전 포스팅을 참조하세요~

[안과 질환과 안과 치료] - 결핵 치료약, 에탐부톨(ethambutol, EMB)의 부작용

결핵약인 에탐부톨(Ethambutol, EMB)은 위와 같이 여러가지 부작용이 알려져 있는데, 그중 가장 중요하고 가장 잘 알려진 부작용은 바로 시신경 독성과 적-녹 색각 장애 입니다.  이때 적-녹 색각 장애는 시신경 독성으로 인한 결과입니다.

결론적으로, 에탐부톨은 시신경에 독성을 나타내고,  이를 "에탐부톨 시신경 병증 (ethambutol induced optic neuropathy, ethambutol optic neuropathy, EON)" 혹은 "에탐부톨 관련 독성 시신경 병증 (ethambutol related toxic optic neuropathy, EMB related TON)" 라고 합니다.

   

에탐부톨이 나타내는 시신경 독성의 기전은 명확하게 알려져 있지 않습니다. 

에탐부톨이 결핵 치료제로 사용될때  킬레이트제(금속이온봉쇄제(Chelating Agent))로 작동합니다.

즉, 결핵균 체내에 존재하는 금속 이온을 포함하는 효소의 기능을 봉쇄하여, 결핵균의 성장을 억제하는 것 입니다.

에탐부톨의 시신경 병증 역시 동일한 기전으로 생각됩니다. 

동물 실험 결과 에탐부톨은 시신경 교차 부위에서 병변을 일으키는 것으로 알려졌습니다.

에탐부톨 시신경 병증의 증상과 징후는 다음의 표와 같습니다. 

증상으로는 시력저하와  적-녹 색각 장애가 있으며  징후로는 동공 검사상 이상, 안저 검사상 시신경 유두의 이상, 시야 검사의 이상이 있습니다.

이때 에탐부톨이 독성을 나타낸다고 알려진 부위인 "시신경 교차부위(optic chiasm)" 에 대해서 이해한다면, 에탐부톨이 나타내는 증상이나 그 검사 소견에 대해서 더 쉽게 이해 할 수 있습니다. 이전 포스팅을 참조하세요~ 

[안과 질환과 안과 치료] - 뇌 병변과 시야 장애 1 : 시신경 교차부의 병변

 <에탐부톨 시신경 병증 EMB optic neuropathy>

1. 25 mg/kg 이상 고용량 복용자, 3달 ~ 5달 이상 장기간 복용자에서 발생한다고 하지만 안전 용량인 15 mg/kg 미만에서 발생할수 있으며 2주 복용시에도 나타난적이 있어  복용 1달째 부터는 주의가 요구됩니다.

2. 하루 복용량이 많은 경우, 신장 기능이 좋지 않은 경우(신장 배설 되기때문), 고령, 저체중, 흡연자에서 부작용 발현이 많습니다.

 

3. 색각 이상이 가장 초기 증상으로 발현됩니다. 적-녹 색각 장애가 나타납니다. 적색과 녹색의 구분이 잘 되지 않고 이들이 동일한 색인 노란색으로 관찰되기 시작됩니다.

4. 다음으로 시야 장애 및 시력 장애가 발생합니다. 양안 모두에서 발생하는 중심시야결손과 주시점맹점암점(centrocecal scotoma)이 가장 흔합니다.  또한 양이측 반맹(bitemporal hemianopsia)와 주변부 시야 협착(peripheral field constriction)의 발생도 알려져 있습니다.

  중심시야결손    주시점맹점암점

 주시점맹점암점  양이측 반맹

5. 빛 간섭 단층촬영(Optical coherence tomography, OCT)는 망막의 두께를 측정하고 그 변화(두꺼워짐이나 얇아짐)를 알게 해주는 검사기구입니다. 에탐부톨 시신경 병증이 있을 경우 일반적인 시신경 교차 병변에서 발견되는 것 처럼 "Temporal pallor, 귀쪽 창백" 이나 "Temporal disc atrophy 이측 시신경 유두 위축"이 발생합니다.

이를 OCT상에서 측정하면 다음사진과 같이 망막신경섬유층의 전반적인 감소, 특히 이측(귀쪽) 망막신경섬유층이 얇아 진것이 관찰됩니다.

때로는 초기에, 망막신경절세포 축삭의 부종(axonal swelling)으로 인해서 특히 이측의 망막신경섬유층이 오히려 두꺼워진경우도 있습니다.

 

6. 그외에도, 시유발전위도검사(Visual evoked potential, VEP)에서는 P100 잠복기가 길어지고, 대비감도 검사에서의 이상이 발견될 수 있습니다.  동공 이상이 발생할 수 있으나 그리 저명하지는 않습니다(subtle abnormality)

   

에탐부톨은 결핵치료의 1차 치료로 사용되는 약제입니다. 에탐부톨 시신경 병증은 발생하는 경우  즉시 약물을 중단해야 합니다. 

보통 약물을 중단하고 경과관찰하며 지켜보는 경우 대개 3~4개월이면 회복 된다고 알려져 있습니다.   그러나 회복되는데 1년 이상 걸리는 경우도 있으며  때로는 회복이 안되는 경우도 있습니다. 

(한 연구에서는 회복이 없이 영구적으로 시력을 잃는 경우가 50% 라고 이야기하고 있습니다.

이처럼 에탐부톨은 부작용이 발생시  별다른 치료법이 없습니다. 그저 기다려보는 수 밖에 없습니다.

현재 대한 결핵 및 호흡기 학회에서의 권고사항은 다음과 같습니다.

"시력측정이 어려운 환자에서 는 꼭 필요한 경우가 아니면 에탐부톨을 사용하지 않는 것이 좋으며 시력장애 발생 시 에탐부톨의 복용을 즉시 중단하고 의료진과 상담하도록 교육이 필요합니다."

안과적으로는 "시신경 유두의 창백이 오면서 영구적인 위축이 발생하기 전에 약물을 중단해야만 할 것"입니다.