녹내장 수술(섬유주 절제술)후 관리 : 안약 사용과 봉합사 제거

안과 질환과 안과 치료/녹내장

섬유주절제술(trabeculectomy)은 1961년 Sugar가 고안되어, 1968년 Cairns에 의해 시작되었습니다.

이후 많은 방법의 변형을 거쳐 현재 녹내장의 주된 수술법으로 알려져 있습니다.



섬유주절제술 후 여과포(bleb)가 형성되면 초기에는 대부분 안압 조절이 잘 되지만 시간이 흐르면서 점점 방수 유출로가 폐쇄되어 다시 안압이 상승하는 경우가 많습니다.  

여과포를 꾸준히 잘 관리 해주는 것이 녹내장 수술이후  관리의 핵심입니다.


성공적인 수술후 발생한 여과포(bleb)성공적인 수술후 발생한 여과포(bleb)


따라서 수술을 했다고 해서 끝~ 이 아니라, "수술후 관리"라는  또다른 시작을 의미합니다.

이와 같이 여과포의 기능을 유지하고, 기능이 떨어진 경우 회복시키기 위한 여러가지 비수술적 및 수술적 방법이 있습니다.


이번에는 녹내장 수술후 관리 및 처지 방법에 대해서 알아보겠습니다.


녹내장 수술 과정에 대해서는 이전 포스팅을 참조하시면 됩니다.

[안과 질환과 안과 치료] - 녹내장 수술, 섬유주절제술(trabeculectomy)의 수술 과정




1. 녹내장 수술후 안약 사용 방법입니다.


1) 수술전에 사용하던 녹내장 약물은 모두 사용을 중단합니다. 

수술 자체와, 수술로 인한 스트레스로 방수의 생성이 억제(ciliary body shock)되어, 수술 직후에는 "저안압" 상태가 되는것이 흔합니다.

이때 녹내장 약물까지 사용하게 된다면, 지속적으로 방수의 생성이 억제되어, 정상적인 안압이 되는데 시간이 오래 걸릴수 있습니다.




2) 항생제 안약과 스테로이드 안약을 하루에 4번씩 사용합니다. 


항생제 안약을 사용하는 이유는 수술후 여과포의 감염(blebitis)안내염(endophthalmitis)을 예방하기 위함입니다.

스테로이드 안약을 사용하는 것은 수술후 발생하는 염증을 억제하고, 염증물질에 의해서 방수 유출 경로가 막히지 않게 하기 위함입니다.


여과포감염(blebitis)여과포감염(blebitis) 안내염(endophthalmitis)안내염(endophthalmitis)


이때 항생제는 광범위 항생제 이며, 스테로이드는 강한 효능을 가진 약물인 프레드니솔론이나, 덱사메타손 계열을 사용합니다.


항생제/스테로이드 혼합 안약을 사용하는 경우도 있으며, 이때는 토바렌, 비토덱스, 토브라덱스, 오클렉스, 토라빈덱스, 토바신디, 토베손, 토브리치, 토베손 등의 안약을 사용합니다.


이 약물들은 토브라마이신(tobramycin)과 0.1% 덱사메타손(dexamethasone)의 혼합 안약인데, 현재 국내에서 강한 효능의 스테로이드와 같이 혼합되는 제형으로 나오는 것은 이 약물들이 유일하기 때문입니다.


항생제/스테로이드 혼합 안약항생제/스테로이드 혼합 안약


   


별개로 사용한다면 보통 항생제는  "목시플록사신" 성분의 안약을 사용합니다.

이에는 목시플로, 목시플, 목시플로, 모록사신, 옵살로신, 목시스타, 비가목스, 목시포스, 옵티목스, 목시스타 점안액 등이 있습니다.

항생제 안약은 수술직후 부터 바로 하루 4차례씩 사용해야합니다.


"목시플록사신" 성분의 안약



스테로이드 염증 안약의경우 덱사메타손(Dexamethasone) 성분의 맥시덱스 점안액과, 프레드니솔론(prednisolone)계열의 프레드포르테 점안액을 사용합니다.

두가지약 모두 강한 스테로이드 제형입니다.


스테로이드 종류에 대해서는 이전 포스팅을 참조하시면 됩니다.

[안과 질환과 안과 치료] - 스테로이드 유발 녹내장(Steroid induced glaucoma, SIG)



스테로이드는 수술후 하루 정도는 수술부위의 치유 촉진을 위해 사용하지 않다가 수술 후 2일째부터 수술부위가 아물어가는 것을 확인하면 투여하기 시작합니다.

대개 염증 조절이 될때까지 2달 동안 사용후 서서히 감량합니다.


맥시덱스 점안액맥시덱스 점안액프레드포르테 점안액프레드포르테 점안액




3) 조절마비제(cycloplegic) 안약을 사용합니다.

보통은 1% 아트로핀(atropine) 안약을 사용하는데, 이솝토아트로핀이나 오큐트로핀이 있습니다.


오큐트로핀오큐트로핀 이솝토아트로핀이솝토아트로핀



이는 수술 1주까지는 하루에 4번, 2주까지는 하루에 2번, 4주까지는 작용시간이 짧은 조절마비제로 바꾸어서 사용하게 됩니다.


이는 술후 발생할 수 있는 모양체 경련(ciliary spasm)완화하고, 전방을 깊게 유지해주며, 혈액방수장벽(blood aqueous barrier, BAB)를 안정화하여 술후 염증을 완화해주는 효과가 있습니다.




2. 다음 단계는 봉합사 제거 입니다.


이전 포스팅에서의 수술과정의 맨 마지막 사진을 보면, 섬유주를 절제한 구멍위에는 공막절편(scleral flap)이 덮고 있습니다.

[안과 질환과 안과 치료] - 녹내장 수술, 섬유주절제술(trabeculectomy)의 수술 과정



    



공막 절편의 역할은...

  1.  "방수 유출 통로" 역할을 하는  "내부 구멍"이  직접적으로 노출되지 않도록 덮어주는 덮개 역할을 합니다.

  2.  방수가 절편주위를 돌아서(around the flap), 절편을 통과해서(through the flap) 유출될때, 유출량을 조절해주는 역할을 합니다.




수술 직후에는 수술 자체 및 수술로 인한 염증으로 인해서 일시적으로 방수생성이 억제되어 저안압(hypotony) 상태에 빠집니다. (수술로 인한 스트레스로 인한 방수생성 억제를 Ciliary body shock 이라고 합니다).


수술로 인해서 압력이 낮은데, 방수유출이 과도해지면 눈이 짜부러 들게됩니다.

이를 방지하기 위해서, 초기에는 유출을 일부러 억제하기 위해서 공막 절편로 묶어 놓습니다.

봉합사를 제거하기 전까지는 일부러 유출이 되지 않게 하기 위해서죠~


위의 사진에서 보면 빨간 동그라미 부분에 실이 묶여져 있는 것을 볼수 있습니다.



수술후 염증 안약을 사용하면서, 수술로 인한 염증이 줄어들고, 눈이 회복 상태에 접어들면 방수 생성이 다시 재개 됩니다.

그 시간에 맞춰서 봉합사를 제거해주어야, 방수가 유출되어, 적절한 안압을 유지할 수 있습니다.


그 시간이 보통 수술후 2~3주 사이입니다.

수술중 Mitomycin C (MMC) 를 사용하지 않은 경우에는 수술후 1~2주 사이에 봉합사를 제거하지만, 요즘은 대부분의 술자들이 MMC 사용을 하고 있기 때문에 수술후 2~3주 정도에 봉합사를 제거합니다.


   

이때 봉합사를 제거하는 방법으로는 다음과 같은 방법이 있습니다.

  1. 아르곤레이저를 이용한 봉합사 제거(argon laser suture lysis)

  2. 개봉 봉합사(releasable suture) 

  3. 을 이용한 제거


아르곤레이저를 이용한 봉합사의 제거는....


1. 이렇게 생긴 아르곤 봉합사 제거용 렌즈(suture lysis lens)를 이용해서




2. 눈에다가 갖다대고 봉합사에 초점을 맞추어서  아르곤 레이저로 빵하고 쏘면 



3. 봉합사가 끊어집니다




개봉 봉합사(releasable suture) 라함은 어차피 풀 봉합사이기에 처음 묶을때 부터  당기면 풀릴수 있도록 묶는 것을 의미합니다.

수술이후 실을 한쪽 끄트머리를 잡고 당겨만 주면 실이 풀리도록 되어있습니다.

그대로 잡아당겨주면 봉합사 제거가 끝이납니다.





정리하자면, 녹내장 수술인 섬유주 절제술 이후에는 

  1. 수술직후 부터 안약을 사용한다.(항생제, 스테로이드, 조절마비제)

  2. 1~2주 혹은 2~3주 후 봉합사를 제거한다.


지금까지 이야기 한 과정이 섬유주절제술 이후 이루어지는 정상적인 수술후 관리입니다.

그 이외에, 안압이 상승될경우, 눈의 지압, 바늘을 이용한 Needle revision 등이 있습니다.


이에 대해서는 다음 포스팅을 통해서 알아보겠습니다~


[안과 질환과 안과 치료] - 녹내장 수술(섬유주 절제술)후 안압상승시 관리 : 지압, 주사침복원술





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