Painful blind eye 안구 제거술 : 안구 적출술(enucleation), 안구 내용제거술(evisceration)

Painful blind eye... 안구 통증이 있는 실명안...

이와 반대 개념인 Painless blind eye 는 문자그대로 통증이 없는 실명안 입니다.

선천적으로 시각기능이 떨어진 경우를 제외하고 후천적으로 실명하는 원인들은 여러가지가 있을수 있습니다.

1. 안구 관통상이나, 안구 둔상 등 외상에 의한 회복 불가능한 안구 손상

2. 진행된 녹내장이 안압 조절에 실패한 경우

3. 망막 박리 이후 수술이후에도 망막의 유착을 얻지 못한 경우

4. 각막이식 수술이후 각막 이식 거부 반응

5. 여러번에 걸친 안과적 수술이후 발생한 안구의 위축 

대부분 시력을 살리기 위한 갖가지 수술 및 시술을 눈에 가하면서 노력합니다.

이 대부분의 수술 및 시술은 각막(cornea)를 통해서 이루어 지기 때문에  수술이후 결국 각막 부전 및 각막 혼탁 이 발생하는 경우가 있습니다.

이 상태를 각막 내피 부전(corneal endothelial failure)라고 하는데, 각막은 부종이 발생하고 혼탁이 발생한 상태에서 호전되지 않습니다.

각막 내피 부전

단순히 시력만 상실한 상태라면 체념 하고 살면 되겠지만, 통증까지 유발하게 되면 문제가 달라집니다.

눈이 보이지도 않는데  진통제로도 조절이 되지 않는 심한 통증이라니...

이러한 Painful blind eye 의 경우 안구 제거술로 이어지게 됩니다.

Painless blind eye 의 경우 최대한 수술을 하지 않고 치료하려고 노력 합니다.

Painless blind eye : 안구 위축, 변색된 실명한 눈에서의 의안 착용 - Scleral shell과 Iris lens

안구 제거술에는 안구 적출술과 안구 내용제거술 두가지가 있습니다.

안구 적출술(enucleation)이란 외안근, 시신경을 안구에서부터 분리 한뒤 안구 전체를 제거하는 방법입니다.

안구 내용제거술(evisceration)이란 각막을 제거한뒤 공막은 그대로 두고, 안구 내용물만 제거하는 방법입니다.

한단계 더나아가서 안와 내용 제거술(exenteration)도 있습니다.

이는 안구를 포함하여 안구 주위의 조직들까지도 완전히 제거하는 방법입니다.

안구 내용제거술 -> 안구 적출술 -> 안와 내용 제거술 순으로 점점 제거하는 범위가 넓어집니다.

3가지 수술법의 비교

이중 안와 내용 제거술(exenteration)은 제외하고 안구 적출술과 안구 내용제거술에 대해서만 이야기하겠습니다.

   

안구적출술(enucleation)은 문자그대로  안구와 안구에 붙어 있는 모든 구조물들 전체를 제거하는 방법입니다.

안구뿐 아니라, 외안근(extraocular muscle), 시신경(optic nerve)모두를 통째로 걷어내는 방법입니다.

안구 적출술(enucleation)안구 적출술(enucleation)

안구 내용제거술(evisceration)은 각막을 제거하고 안구 내부 내용물들을 제거하는 방법입니다.

안구 내용제거술(evisceration)

<안구 내용제거술의 장점>

1. 수술로 인한 주변조직 손상이 상대적으로 적다.

2. 외안근을 공막에서 절단하지 않아 의안 움직임이 좋다

3. 함몰된 눈모습과 같은 합병증 발생 가능성이 적다.

4. 수술시간이 적게 걸린다.

5. 결막의 조작과 처치가 상대적으로 적어 수술후 결막낭 유지에 도움이 된다.

<안구 내용제거술의 단점>

1. 안와 삽입물을 삽입할수 있는 공간을 충분히 확보하지 못할 경우 삽입물(implant)이 노출되거나 탈출할수 있다

2. 안내염이 심할때 결막창이 벌어지며 삽입물이 노출되는 현상이 더 발생할수 있다.

두가지 수술중에는 내용만 봐도 수술도 간단하고 수술이후의 합병증도 적은 "안구 내용제거술(evisceration)"만을 시행하는 것이 더 좋아 보입니다.

실제로 이 "안구내용 제거술"을 더 선호하고 더 많이 시행합니다.

하지만 각각의 수술법은 시행해야되는 적응증과 금기 사항이 있습니다.

과거에는 어떤때는 반드시 안구 적출술을 시행해야만 하고, 어떤때는 안구 내용제거술을 시행해야 된다는 금기사항(Contraindication, CIx.) 이 명확하였습니다.

우선 과거 금기사항의 기준을 살펴보면....

과거  안구 적출술(Enucleation) 의 Contraindication 은...

1. 안내염(endophthalmitis) 시에는 안구 적출술을 시행하면, 잘린 시신경을 따라서 균이 파종될 위험성이 있어서 안내염에서는 금기

2. 알칼리 화상 등으로 결막 반흔이 심한 경우에는 주변 조직 손상이 심하여 금기

과거   안구 내용제거술(evisceration)의 Contraindication 은...

1. 안구의 관통상에서, 시신경을 제거하지 않으면, 시신경을 따라서 교감성안염(sympathetic ophthalmia)이 발생할수 있기에, 안구 외상에서는 금기.

2. 안구내 종양이 의심되는 경우, 소안구증, 심한 안구위축에서는 내용물제거술만으로는 안와삽입물의 공간 확보가 힘들기에 금기.

하지만 이제는 항생제의 발달 및 스테로이드의 발달로 각각, 안내염과 교감성 안염에 대처할수 있어 금기 사항이 바뀌었습니다.

따라서 이제는 다음과 같이 정리됩니다.  (위의 내용은 잊어도 됩니다)

현재   안구 적출술(Enucleation) 의 Contraindication 은...

1. 안내염(endophthalmitis)가 있는 경우에는 안구 적출술의 relative CIx. : 이제는 항생제의 발달로 안구 적출술을 시행해도 좋다
   : 항생제가 발달하기 전에는 안구적출술시 잘려진 시신경틈을 따라서 균이 뇌로 전파될 가능성을 걱정하였으나, 이제는 전신 항생제 투여를 같이하기 때문에 뇌로 전파될 가능성이 많이 줄어들었습니다.
   
   

2. 알칼리 화상 등으로 인한 결막 반흔이 심한 경우에는 안구적출술의 absolute CIx. : 여전히 시행해서는 안된다
   : 알칼리 화상으로 결막 반흔이 심한 경우에는 안구 적출술을 시행하면 결막에 조작이 많아지고  수술후의 흉터 및 반흔으로 인해서 안와충전물(orbital implant)를 삽입할 공간이 없어지게됩니다.

현재   안구 내용제거술(evisceration)의 Contraindication은...

1. 안구 관통상시 교감성안염(sympathetic ophthalmia)이 발생할수 있기에 안구 내용제거술의 relative CIx. : 이제는 스테로이드의 발달로 안구 내용제거술을 시행해도 좋다.
   : 교감성 안염은 우측눈을 찔려서 실명하였는데, 멀쩡했던 좌측눈에 갑자기 염증이 생기면서 눈이 멀어버리는 것을 의미합니다.  
   이는 우측눈 실명 이후 시신경 및 혈관을 따라서, 노출된 "포도막(uvea)"조직에 대한 알러지 반응과 과민반응때문이라는 것이 알려졌습니다.
   과거 이 질병에 대해서 알려진 것이 적었을때는 치료법이 없었으나, 이제는 스테로이드를 이용한 치료법으로 대부분 예방이 가능하며, 치료되기 때문에 금기 사항이 되지 않습니다
   
   

2. 안구내 종양이 의심되는 경우, 심한 소안구증(bupthalmos), 심한 안구 위축에서는 안구 내용제거술의 absolute CIx. : 여전히 시행해서는 안된다.
   : 안구내 종양, 소안구증, 안구 위축에서는   안구 내용제거술만으로는 안와충전물(orbital implant)를 삽입할 공간을 확보하는 것이 어렵습니다.

위의 내용들이 어떠한 때 이러한 수술을 하면 안되는지 금기 사항을 적어놓은 것입니다.

   

그럼 반대로 어떠한때  적응증(indication, Ix)이 되는지를 정리해보면....

안구 적출술의 적응증(Ix.)

1. 안구내 종양이 의심되는 경우 반드시 안구적출술!
   안구내 종양
   
   

2. 심한 소안구증 및 심한 안구 위축의 경우 반드시 안구적출술!
   소안구증 Bupthalmos
   
   

3. 안구의 관통상으로 교감성안염이 우려되는 경우, 과거 필수 적응증이었으나 이제는 완화됨
   좌안 수상이후, 멀쩡한 우안에 염증우안에 교감성 안염 발생
   
   

4. 안내염의 경우, 과거 금기사항이었으나 이제는 시행할 수 있음.
   안내염(endophthalmitis)안내염(endophthalmitis)시 안저

안구 내용제거술의 적응증(Ix.)

1. 알칼리 화상 등으로 인한 결막반흔이 심한경우에는 반드시 안구 내용제거술!
   알칼리 화상(alkali burn)알칼리 화상(alkali burn)
   
   

2. 안내염의 경우, 과거 필수 적응증이었으나 이제는 완화됨.
   안내염(endophthalmitis)안내염(endophthalmitis)시 안저
   
   

3. 안구의 관통상으로 교감성 안염이 우려되는 경우, 과거 금기 사항이었으나 이제는 시행할 수 있음
   좌안 수상이후, 멀쩡한 우안에 염증우안에 교감성 안염 발생
   
   

표로 정리하면.. 다 아래와 같이 됩니다.  

안구 제거술의 적응증 정리표

지금까지 Painful blind eye의 치료 법에 대해서 알아보았습니다.

안구 제거술을 시행하고 나면 반드시 안와 삽입물(orbital implant)를 삽입하여 그 공간을 메꿔넣어야 합니다.

다음포스팅에서 이에 대해서 알아보도록 하겠습니다.

[안과 질환과 안과 치료/성형안과] - 안구 제거술후 안와 삽입물(orbital implant) - 메드포어(medpor)와 하이드록시아파타이트(hydroxyapatite)