면화반 Cotton wool spot - Soft exudate - 망막 혈관 폐쇄 (막힘) 질환

면화반(cotton-wool spot, CWS)은...

다양한 전신질환 또는 망막혈관폐색과 관련된 안저 소견에서 나타나는 병변입니다.

면화반은 문자그대로 綿化班, 목화솜 과같이 하얀 반점을 의미합니다.

다른 용어로 Soft exudate(연성삼출물) 라는 표현을 사용합니다.

반대로 Hard exudate(경성삼출물) 이라는 병변로 존재합니다.

면화반(Cotton wool spot, CWS) = 연성삼출물(Soft exudate)는 좌측 사진과 같이...

경계가 불분명하고, 시신경섬유의 주행을 따라서 발생하는

노랗고 회색 빛깔이 나는  시신경섬유의 경색(RNFL infarction)입니다.

한편 경성삼출물(Hard exudate)는 우측 사진과 같이...

경계가 뚜렷하고 흔히 둥글게 무리지어서 발생하고, 작은 혈관 주위에서 발생하는

샛노란색 지질의 침착입니다.

Soft exudate 연성삼출물 Hard exudate 경성삼출물

이 면화반(Cotton wool spot, CWS) = 연성삼출물(Soft exudate)에 대해서 알아보도록 하겠습니다.

<면화반(CWS) 발생의 원리>

망막을 공급하는 굵은 혈관은 망막의 표층에 존재합니다. 

(망막 10층 중에서 신경섬유층(RNFL층)에 존재 : 참조 - [링크])

그리고 그 혈관들이 모세혈관망(capillary network, capillary plexus)를 이루어서, 망막 내부에까지 혈류를 공급하게 됩니다.

망막의 굵은 혈관과 모세혈관망의 위치

이때 모세혈관망이 존재하는 층은 아래사진과같이 

1. 신경섬유층(RNFL)층에서 일차적으로...

2. 내과립층(INL)층에서 이차적으로...

모세혈관망을 이루고 있습니다.

망막내의 모세혈관망(capillary plexus)

망막의 굵은 혈관이 막히게 되면, 

망막중심동맥폐쇄(CRAO : [링크]), 망막분지동맥폐쇄(BRAO : [링크]) 과 같은 질환들이 발생합니다.

한편 망막의 가느다란 혈관이 막히게 되면... 

면화반(Cotton wool spot, CWS)이 발생하게 됩니다.

   

면화반(Cotton wool spot, CWS)의 발생 기전은...

1. 망막 소동맥(small arteriole)의 폐색이 발생하게 되면...

2. 망막신경섬유층(RNFL)의 국소적 허혈이 초래되는데,,

3. 이것이 국소적 축삭의 손상 및 축삭 형질의 흐름(axonal flow)을 방해하여 

4. 축삭형질 잔해들이 축적되어 나타나는 것으로 알려져 있습니다.

5. 이 축적된 잔해는 세포양소체(cystoid body)라고 합니다.

6. 이는 미토콘드리아와 같은 축삭 조직의 세포 소기관들의 증식 또는 퇴화에 의해 신경섬유층 내에 생성된 축삭의 비대입니다.

간단히 설명하자면...

망막의 작은 혈관들이 폐쇄되어서...

그 작은 혈관들이 먹여살리고 있는 신경섬유층(RNFL) 에서 신경 전달에 장애가 발생하게 되고,

그로 인한 찌꺼기가 축적되는 것입니다.

이 찌꺼기의 명칭이 세포양소체(cystoid body)이며, 이들이 모이면 하얀 면화반이 됩니다.

아래 사진의 화살표 모양이 cystoid body 입니다.

사진에서 붉게 보이는 것은 조직관찰시 사용한 염색약 때문이고,  실제로는 희게 보입니다.

세포양소체(cystoid body)

<임상 양상>

안저검사상 면화반은 회색 또는 노란색의 반투명하고 부드러운 경계를 갖는 원형 또는 타원형으로 나타납니다.

많은 혈관들이 위치하는, 시신경 주위나 후극 망막부의 혈관궁을 따라 나타납니다.

면화반의 안저 소견

면화반의 FAG 소견

면화반은 96% 이상에서 전신 질환과 동반되어 나타납니다.

가장 흔한 질환이 당뇨로, 당뇨병성 망막병증에서 가장 흔히 나타납니다.

당뇨 이외에도 다양한 전신질환과 관련되어 나타날수 있습니다.

그 대표적인 질환이...

1. 진단되지 않은 당뇨

2. HIV 관련 미세혈관병증 (에이즈)

3. 고혈압성 망막병증

따라서 기존에 이러한 질환을 진단받지 않은 상태에서   정상 안저에서 면화반이 단독으로 존재하는 경우 ..

전신 질환의 가능성을 배제할 수 없으며 반드시 전신적인 검사가 이루어져야만 합니다.

<증상 Symptom>

대부분의 면화반은 증상이 없습니다.

하지만 ...면화반과 상응하는 부위의 국소 암점이나 면화반을 지나는 축삭 다발내 신호전달의 장애로 인한 궁상 암점이 나타날 수 있습니다

이때 면화반 부위의 국소 암점은 면화반 아래 속 망막신경세포의 허혈을 나타내는 반면 

궁상 암점은 망막신경섬유층의 허혈 부위를 통과하는 축삭 다발에서 신호 전달의 장애를 나타냅니다.

면화반에서 나타나는 시야 장애

   

<예후 Prognosis>

임상적으로 면화반은 4-12주 내로 사라지지만 (대개 5~7주)

1. 면화반이 존재하던 부위에 영구적인 국소 허혈 부위가 남아서

2. 주위의 신경섬유(RNFL), 신경절 세포(ganglion cell), 내망상층(IPL), 내과립층(INL) 등의 망막 내층(inner retina)의 손상

3. 망막신경섬유층의(RNFL) 밀도 감소

4. 망막신경섬유층의(RNFL) 두께 감소

5. 해당 부위의 OCT(빛간섭단층촬영) 상의 반사도 증가

이와 같은  영구적인 기능적 변화뿐만 아니라 영구적인 구조적 변화를 유발할수 있습니다.

시간에 따른 면화반의 변화

지금까지 면화반 (Cotton wool spot , Soft exudate) 에 대해서 알아보았습니다.