비결핵성 마이코박테리아(NTM)에 의한, 라식 수술이후 발생하는 세균 각막염

이번에는...

비결핵성 마이코박테리움(Nontuberculosis Myocobacterium, NTM)에 의한..

각막염에 대한 이야기입니다.

비결핵성 마이코박테리아(NonTuberculosis Mycobacterium, NTM)은...

1. 외상..

2. 이전의 각막수술을 받은경우

3. LASIK 수술이후..

발생하는 것으로 알려져 있으며..

특히 최근 LASIK 수술후, 1주~14주 후에 뒤늦게 발생하는 기질성 각막염을 유발하고 있습니다.

각막 수술 이후 발생한 NTM 각막염

비결핵성 마이코박테리아(NTM)에 의한 각막염의 특징

비결핵성 마이코박테리아는...

1. 결핵(tuberculosis, TB)을 유발하는 Mycobacterium tuberculosis(M. tuberculosis)

2. 나병(leprosy)을 유발하는 Mycobacterium leprae(M. leprae)

두가지 균을 제외한 모든 Mycobacteriaceae를 의미하는 용어로 다음과 같은 종류들이 있습니다.

NTM 의 종류

이중 Runyon 그룹 I~III 은 실내 배양온도에서 천천히 자라며, 각각은 색소 형성에 따라 구분되며, IV 그룹은 실내 배양온도에서 빠르게 자라서 3~5일만에 자라며, 색소생성을 잘 안합니다.

이중 대개 감염을 일으키는 균주는 M. chelonae 로 IV군에 속합니다.

비결핵성 마이코박테리아(NTM)는 대기중에 존재하면서 외상, 수술, 콘택트렌즈 및 스테로이드 사용과 관련하여 각막염을 유발할 수 있습니다.

그러나 이러한 마이코박테리움에 의한 각막염은 흔하지 않고, 

증상 발현 당시 각막상피가 보전되는 임상양상을 보여 

무균성각막염이나 단순포진바이러스, Acanthamoeba 또는 진균에 의한 각막염과 유사하므로 진단이 어렵습니다.

또한 비결핵성 마이코박테리아(NTM)에 의한 각막염은 매우 느리게 진행하는 것이 특징입니다.

이 역시 진단을 어렵게 하는 요소입니다.

NTM 각막염의 초기소견

NTM 각막염의 진행소견

   

라식이후 발생하는 각막염 (Post LASIK keratitis)

굴절 수술 후 발생하는 감염성 각막염은 드물지만 시력을 위협하는 심각한 합병증 중의 하나입니다.

LASIK 은 수술과정에서 각막상피와 Bowman 층이 모두 연속성이 유지되는...

각막실질 내 수술이기 때문에 수술 중 완벽한 무균술이 시행된다면 

감염성 각막염은 이론적으로 발생하기 힘듭니다

그러나 수술 중 

1. 눈꺼풀이나 결막을 통한 감염

2. 미세각막절삭기를 통한 감염, 

3. 수술 후 스테로이드 점안제의 사용, 

4. 각막 절편 가장자리의 불안정성, 

5. 각막 지각 감소, 

6. 수술후 콘택트렌즈의 사용 

이와 같은 이유 등으로 감염성 각막염이 발생할수 있습니다.

Perez-Santonja 등 이 LASIK 후 발생한 Norcardia 에 의한 각막염을 최초로 보고한 후..

라식 이후 발생한 Norcardia 각막염

많은 저자들이 LASIK 후 감염성 각막염에 대해 보고하였습니다.

원인균으로는 다음과 같은 균주들이 보고되었습니다.

1. Norcardia

2. Streptococcus pneumoniae, 

3. Staphylococcus aureus, 

4. Staphylococcus epidermidis, 

5. Mycobacterium  chelonae, 

6. Curvularia, 

7. Scedosporium apiospermum, 

8. Aspergillus flavus 

또한 감염의 양상은 각막침윤에서부터 층판농양까지 다양하였습니다.

그중.. LASIK  수술 후 발생하는 Mycobacterium (NTM)에 의한 각막염은...임상적으로 진단이 어렵습니다.

이는 균이 표면에 발생하는 것이 아니라, LASIK의 덮개 아래의 각막 내부에 발생하기 때문에... 

균배양을 위한 검체 채취가.. LASIK 의 덮개(flap)에 의해서 방해를 받기에, LASIK Flap을 들어올려야만 하고, 

검체를 채취하더라도 일반적인 균배양 검사에서 제외되어 있는 Lowenstein-Jensen 이나 Ogawa 같은 특수한 배지에서만 균주가 배양되기때문입니다.

그러므로 증세 발현 후 균동정에 걸리는 소요 시간이 대략 평균 10주가 걸립니다.

대개 초기의 병변은...  대개 결정체 모양의 각막병증(Infectious crystalline keratopathy)의 형태로 관찰됩니다.

이는 Streptococcus viridans 에서 보이는 것과 유사한 형태로 : [링크]

LASIK의 각막 절편의 경계면에서 결정체 모양이 관찰됩니다.

LASIK 이후 NTM 각막염

하지만 앞서 이야기 했듯이 대개 진단이 늦어지는 경우가 많습니다..

처음에는 한개뿐이던 병변이  수개로 늘어나고,  점점 진행하여  심한 절편의 손상이 발생하게 됩니다.

라식 이후 발생하였으나 진단이 늦어져 악화된 NTM 각막염

대개 LASIK 이후 발생하는 비감염성 염증인 Diffuse lamellar keratitis (DLK) 와 비슷하기 때문에. 

그리고 NTM 각막염을 의심하기는 쉽지 않기 때문에...  DLK 에 준해서 스테로이드를 치료하게 되기 때문입니다.

비감염성 염증인 Diffuse lamellar keratitis

하지만, NTM 에 의한 "감염성" 각막염이기에... 스테로이드와 같은 면역 억제제를 사용하면... NTM에 의한 감염성 각막염은 더욱 심해집니다.

스테로이드 사용으로 호전이 되지 않고 점점 심해지는 것을 보게되면... 그때서야.. NTM에 의한 각막염을 의심하게 됩니다.

하지만 이미.. 

1. 진단하는데 까지 시간이 오래경과하였고, 

2. 스테로이드 사용으로 악화가 된 상태이고

3. 진단을 하고자하면 배양을 해야하는데 검체를 얻기가 힘듭니다.

앞서 이야기 하였듯이...

검체를 얻을려면... LASIK 덮개를 들어올려야 하는데...

LASIK 수술이후 시력이 1.0 으로 좋았던 환자에서...  수술도중에 발생한 감염으로 인해서

다시 LASIK 덮개를 들어올리는 재수술을 하자고 하면, 환자가 좋아할리 없기에 부담이 심해지기 때문입니다.

또한 설령 LASIK 덮개를 들어올리고 검체를 얻는다고 하더라도,  

NTM은 일반적인 배지에서는 배양이 되지 않기에, 특수한 배지에서 배양을 하기 위해서, 

대학병원으로 전원을 해야 하는 상황이 발생합니다.

결국 여러가지 이유들로, 진단이 늦어지게 되고, 대부분 대학병원에 전원되었을때는 상태가 악화된 경우가 많습니다.

좌측 : 발병 초기, 우측 : 대학병원 전원당시

감염성 각막염에서는 신속하고 적절한 치료가 결과에 큰 영향을 미칩니다.

우선 라식 수술의 절편(LASIK Flap)을 수술방에서 들어 올리고..

절편 하부에서의 각막 도말 염색 및 배양 검사로 신속하게 균을 동정하고

항생제를 이용한 절편 하부 간질의 세척 및 동정된 균에 대한 집중적인 약물 치료가 필요합니다.

LASIK 후 발생한 세균성 각막염에 대한 많은 보고에서 국소 항균제 치료 후 20/40 이상의 좋은 결과를 보였습니다.

하지만, Ford 등 의 보고에 의하면 비결핵성 마이코박테리움(NTM) 각막염은 15 % 정도에서만 항생제 사용 후 증세의 호전이 있다고 하였으며, 

Hu 등 은 실험적으로 효과있는 약물이 생체 내에서는 효과가 없을 수도 있다고 하였습니다.

결국 효과가 없으면... 눈을 살리기 위해서..

LASIK의 절편을 완전히 제거해야만 합니다.

LASIK 절편을 제거하고 나면 절편을 제거하기 전에는 효과가 없던 항생제가.. 다시 효과를 보이면서 염증이 줄어드는 경우가 있습니다.

이러한 현상은 감염된 각막절편이 장벽으 로 작용하여 항생제 침투를 방해하고 감염치료에 장애가 되기 때문입니다.

물론, 각막 절편 제거 후 항생제 치료로 감염은 조절되지만.. 각막 중심부에 심한 반흔이 남아 향후 전층 각막 이식술이 필요한 경우가 많습니다.

   

따라서 시력교정을 위한 수술인 LASIK 이후에 발생한 감염성 각막염이 발생하면...

더 심한 후유증, 그리고 이를 해결하기위한 더 큰 수술을 방지하기 위해서..

NTM을 의심할수 있어야 하며..

과감하게 초기에 수술방에서 각막 절편을 들고 검체를 얻어야 하며,

NTM을 발견할수 있는 Acid fast stain, Lowenstein-Jensen 배지등을 사용하고..

원칙적으로는 항생제 침투를 위해서 각막절편을 절제해내는 것이 좋습니다.

대개 Amikacin 10~20mg/ml 의 농도의 안약에 듣지만..

LASIK 이후에는 Clarithromycin 40mg/ml 의 고농도로 사용해야만 합니다.

지금까지 비결핵성 마이코박테리아 (NTM)에 의한 각막염과 라식 이후 발생하는 각막염에 대해서 알아보았습니다.

1. 세균 각막염(각막궤양)의 원인, 위험요소, 발생기전, 경과 : [링크]

2. 포도알균(Staphylococcus)에 의한 세균 각막염(각막궤양) : [링크]

3. 연쇄상구균(Streptococcus)에 의한 세균 각막염(각막궤양) : [링크]

4. 녹농균(Pseudomonas)에 의한 세균 각막염(각막궤양) : [링크]

5. 임균(Gonococcus)에 의한 세균 각막염(각막궤양) : [링크]

6. 비결핵성 마이코박테리아(NTM)에 의한 세균 각막염(각막궤양) : [링크]

7. 그외 균주 (Moraxella, Corynebacterium, Haemophilus)에 의한 세균 각막염(각막궤양) : [링크]

8. 그외 균주 (Clostridium, Bacillus, Azotobacter, Norcardia)에 의한 세균 각막염(각막궤양) : [링크]

9. 세균 각막염 (각막궤양)의 진단 : [링크]

10. 세균 각막염 (각막궤양)의 치료 - 항생제 치료 : [링크]

11. 세균 각막염 (각막궤양)의 치료 - 보조요법, 스테로이드, 수술요법 : [링크]