세균 각막염 (각막궤양)의 치료 - 항생제 사용

이번에는 세균각막염의 각종 치료 방법에 대해서 알아보도록 하겠습니다.

1. 항생제 사용

2. 보조요법

3. 스테로이드

4. 수술요법

순서로 구성되어 있습니다.

1. 항생제 사용

① 광범위 항생제의 투여

1. 미생물 동정검사를 시행하지 않은경우, 

2. 미생물 검사를 시행하였으나, 아직 결과가 나오지 않은 경우...

3. 검사를 시행하였으나 도말검사에서 균주가 발견되지 않을 경우, 

4. 균주가 발견되었는데, 다병원성인 경우.

광범위 항생제를 우선 투여하면서 배양검사 결과를 기다리게 됩니다.

그리고 배양검사 결과가 나오면 그에 맞춰서 항생제를 변경해서 사용하게 됩니다.

세균각막염에 대한 초기 치료방침

이때 일차적으로 사용하는 광범위항생제는... 문자그대로, 대부분의 균주에 다 들을수 있는 항생제를 선택하는 것입니다.

1세대 Cephalosporin (Cefazoline) + Agminoglycoside (Tobramycin or Gentamicin) 

혹은

Quinolone 단독 투여 (Moxifloxacin, Gatifloxacin) 

위의 내용이 교과서적인 투여 방법 입니다.

   

살을 조금더 붙여서 설명하자면...

우선, 처음 각막궤양 환자를 접하게 되면, 타병원에서 치료를 장기간 하다가 실패하여서 내원한 경우나, 너무나 진행이되어서 온 경우.. 등 

일부경우를 제외하면 임상적인 진단이 가능합니다.

이 각막궤양이, 세균성 각막궤양인지, 혹은 진균선 각막궤양인지, 그리고 세균성 각막궤양이라고 한다면 그람 양성균인지, 그람 음성균인지... 를 대략적으로 유추가능합니다.

그람 양성균이라하면,, 가장 흔한 균주인.. S.aureus 나 Pneumococcus 의 특징을 보이는 경우를 의미하고

그람 음성균을 의심하는 경우는.. 역시 가장 흔한 Pseudomonas 의 특징을 보이는 경우를 말합니다.

이러한.. 각각의 특징을 바탕으로 첫 광범위항생제를 선택하게됩니다.

앞으로 이야기할 항생제에 대한 내용은... 이전 포스팅을 참조하셔야 쉽게 이해할수 있습니다.

1. 안과에서 사용하는 점안 항생제, 항생제 안약의 분류 : [링크]
   
   

2. 퀴놀론 (Quinolone) 계열 항생제 안약  : [링크]
   
   

3. 아미노글라이코시드(Aminoglycoside) 계열 항생제 : [링크]
   
   

4. 테트라사이클린 (Tetracycline) 계열 항생제 : [링크]

항생제의 종류에 따른 작용범위

첫 항생제의 선택은...  Quinolone 계열의 항생제가 발명되어 안과영역에서 사용되면서 부터 많이 바뀌었습니다.

과거에는... 흔히 세파계열항생제 라고 이야기하는 Cephalosporin 계열 항생제만 존재하였기에...

G(+) 의심될때는 Cefazolin monotherapy (Cefazolin ED q1hr + Tobramycin  OT qd hs)

Cefazolin q1hr  : G(-) < G(+), antistaphylococcal, antipneumococcal 

Tobramycin OT qd hs : G(-) > G(+), antistaphylococcal, antipseudomonal  (AGS)

G(-) 의심될때는 Cefazolin + AGS Dual therapy (Cefazolin q1hr + Tobramycin  q1hr + Tobramycin  OT qd hs)

Cefazolin q1hr  :G(-) < G(+), antistaphylococcal, antipneumococcal 

Tobramycin ED  q1hr :  G(-) > G(+), antistaphylococcal, antipseudomonal

Tobramycin  OT qd hs : G(-) > G(+), antistaphylococcal, antipseudomonal  (AGS)

Cefazolin 세파졸린

참고로 ED라 함은 Eye drop 점안액, 안약 을 의미하고, OT라 함은 Oint 점안 연고를 의미합니다.

이러한 요법으로 사용하였습니다.

하지만 Cefazolin 은... 안약을 만들어서 판매하는 것이 아니라, 직접 만들어서 사용해야 하는 것입니다.

게다가, 안약을 직접 제조한다고 하더라도, 햇빛 아래의 실온에서보관하였을때 수일만에 성분이 분해되어버려서 그 효과가 없어집니다.

그리고 이 약은 본디 정맥 주사를 위한 것이므로, 눈에는 좋지 않은 첨가물들이 섞여있기 때문에 점안감이 좋지 않고, 각막에 독성을 일으킬수 있습니다.

하지만, 광범위하게 듣는 안약이 없었기때문에 약물의 불안정성, 직접 제조함의 수고, 각막 독성 등이 있음에도 사용할수 밖에 없었습니다.

Quinolone 이 나오고 난다음부터는 이야기가 달라졌습니다.

G(+) 가 의심될 경우 Vigamox monotherapy (Vigamox q1hr + Tobramycin OT qd hs)

Vigamox q1hr  : G(-) < G(+), antistaphylococcal, antipneumococcal & antifungal

Tobramycin OT qd hs : G(-) > G(+), antistaphylococcal, antipseudomonal  (AGS)

or

Tarivid OT qd hs : G(-) > G(+), antistaphylococcal, antipseudomonal  (Ofloxacin 계열 Quinolone)

G(-) 가 의심될 경우 Vigamox AGS Dual therapy (Vigamox q1hr + Tobramycin  ED q1hr +Tobramycin OT qd hs)

Vigamox q1hr  : G(-) < G(+), antistaphylococcal, antipneumococcal & antifungal

Tobramycin ED q1hr  : G(-) > G(+), antistaphylococcal, antipseudomonal

Tobramycin OT qd hs qd hs : G(-) > G(+), antistaphylococcal, antipseudomonal  (AGS)

or

Tarivid qd hs : G(-) > G(+), antistaphylococcal, antipseudomonal  (Ofloxacin 계열 Quinolone)

Vigamox 비가목스

이때 Vigamox (Moxifloxacin)는 weak 한 anti-fungal effect를 가진다고 알려져 있기 때문에, 약한 진균 감염증에서도 도움이 됩니다.

Vigamox (Moxifloxacin) 외의 동일한 4세대 퀴놀론인 Gatifloxacin을 사용하는 경우, 비결핵성 마이코박테리움(NTM)에도 효과가 있다고 하여 도움이 됩니다.

이때 Fungus가 의심될경우, voriconazole을 추가하여 같이 사용하곤 합니다.

이후 배양 결과가 나오면... 그에 맞도록 안약을 변경해서 사용합니다.

만약 G(+) 균들중에서 MRSA 가 나오는 경우 Fortified Vancomycin 으로 바꿔야 하고,

만약 G(-) 균들중 Pseudomonas가 나오는 경우는 Fortified Tobramycin 으로 바꿔서 사용합니다.

② 선택적 항생제의 투여

최대 1주일까지 걸리는 배양 검사가 나오기전에.. 

도말 검사는 하루 이틀만에 검사 결과가 나옵니다.

도말검사를 통해서 그람 양성 인지 그람 음성인지 구분할수 있습니다.

그리고 일부의 경우에는 독특한 도말검사 결과에 따라서  어떠한 균인지 알아낼수도 있습니다.

그람 염색 결과에 따른 분류

이와 같은 도말검사나 배양검사 결과에 따라서...

동정된 각각의 균에 맞추어서 약을 선택하는 것을... 선택적 항생제의 투여라고 합니다.

1) Gram (+) coccus (Staphylococcus, Streptococcus)

Cephalosporin 이 1차 선택약 입니다. 그중 1세대 세파인 cefazolin 을 사용합니다.

그외, Vancomycin 은 Staphylococcus, Streptococcus 에 효과가 있고, Penicillin allergy 환자에서도 사용가능하지만, 각막 상피 독성이 강해서..  MRSA 환자에서만 사용하는 것이 원칙입니다.

Neomycin 은 Staphyloccous에 효과적이지만, Streptococcus 에는 효과가 없습니다.

2) Gram (+) bacillus (Clostridium, Bacillus, Corynebacterium)

Cephalosporin 이 1차 선택약입니다.  그중 1세대 세파인 cefazolin 을 사용합니다.

Gentamicin 도 효과가 있습니다.

3) Gram (-) coccus (Neisseria gonorrhea, Moraxella)

3세대 세파(Cephalosporin) 즉, Ceftriaxone 이 1차 선택약입니다.

4) Gram (+) bacillus (Pseudomonas, H. influenzae)

Tobramycin, Gentamicin 과 같은 아미노글라이코시드(aminoglycoside)에 반응을 잘합니다.

   

③ 항생제의 투여 경로 및 용량

1) 점안 항생제

안약이 조직에서 높은 농도를 얻을수 있어, 가장 선호됩니다.

눈물의 순환이 1분당 전체의 16% 정도입니다. 따라서 점안 마다 5분 간격을 두는 것이 좋습니다.

첫한시간 동안은  5분 ~ 15분 간격으로 1시간 동안 투약을 하면서 농도를 끌어올리고..

이후 1시간동안은 15분 간격으로 유지합니다.

그이후 대개 1시간 간격으로 안약을 투약합니다.

연고의 경우 수면시나, 심하지 않은 경우 보조적으로 사용가능하지만, 점안약의 투과를 막을수 있는 것이 단점입니다.

2) 결막하 주사(subconjunctival injection)

결막하에 주사한 항생제는 눈물이나 각공막으로 항생제가 확산되면서..

각막에 치료적 항생제 농도를 유지합니다.

하지만, 결막하 주사가 적절한 항생제 안약 투여보다 더 효과가 있는 것은 아닙니다.

주사는 병변부위에 가까운 곳에 주사해야효과가 더 좋으며, 테논낭하 주사보다는 결막하에 주사하는 것이 효과가 좋습니다.

1. 각막 천공의 위험성이 있을때

2. 각막염이 공막을 침범하였을때

3. 약물사용의 순응도가 의심되는때

적응증이 되며...

1. 사용량은 1ml를 넘지 않도록

2. 두가지 항생제를 사용시에는 각각 다른 부위에 주사하도록

하는 것이 주의사항입니다.

3) 전신투여(systemic antibiotics)

1. 임균(Gonococcus), 뇌막알균(Meningococcus)에 의한 각결막염시 전신 파급의 우려로 투약

2. 신생아 각막염

3. 천공을 일으킬 정도의 심한 각막염

4. 각막염이 공막을 침범하였을때

5. 안내 파급의 우려가 있을때

적응증이 됩니다.

4) 경과관찰 

임상적인 소견의 호전은 적절한 항생제 투여후 2~3일 내에 나타나기 시작합니다.

세균각막염의 초기 치료

1. 기질의 염증부위의 염증의 밀도나, 염증의 크기가 감소

2. 병변 주변의 침윤 및 각막 부종이 감소

3. 병변의 경계부위가 명확해짐

4. 전방 염증이 감소

5. 병변 부위 상피가 재생

이러한 소견들을 바탕으로 감염이 치료되는지를 판단합니다.

지금까지...

세균각막염의 치료 방법으로, 항생제의 사용을 알아보았습니다.

그다음 내용인 보조요법, 스테로이드 사용, 수술요법은 다음 링크를 통해서 알아보도록하겠습니다.

[안과 질환과 안과 치료/각막 외안부] - 세균 각막염 (각막궤양)의 치료 - 보조요법, 스테로이드, 수술요법

1. 세균 각막염(각막궤양)의 원인, 위험요소, 발생기전, 경과 : [링크]

2. 포도알균(Staphylococcus)에 의한 세균 각막염(각막궤양) : [링크]

3. 연쇄상구균(Streptococcus)에 의한 세균 각막염(각막궤양) : [링크]

4. 녹농균(Pseudomonas)에 의한 세균 각막염(각막궤양) : [링크]

5. 임균(Gonococcus)에 의한 세균 각막염(각막궤양) : [링크]

6. 비결핵성 마이코박테리아(NTM)에 의한 세균 각막염(각막궤양) : [링크]

7. 그외 균주 (Moraxella, Corynebacterium, Haemophilus)에 의한 세균 각막염(각막궤양) : [링크]

8. 그외 균주 (Clostridium, Bacillus, Azotobacter, Norcardia)에 의한 세균 각막염(각막궤양) : [링크]

9. 세균 각막염 (각막궤양)의 진단 : [링크]

10. 세균 각막염 (각막궤양)의 치료 - 항생제 사용 : [링크]

11. 세균 각막염 (각막궤양)의 치료 - 보조요법, 스테로이드, 수술요법 : [링크]