눈 톡소플라스마증(ocular toxoplasmosis), 톡소플라스마 망막염, 망막맥락막염(toxoplasma retinitis, retinochoroiditis)

이전 포스팅을 통해 톡소플라스마증을 일으키는 Toxoplasma Gondii 에 대해서 알아보았습니다.

[안과 질환과 안과 치료/망막]
톡소플라스마증, 톡소플라즈마증(Toxoplasmosis, Toxoplasma Gondii)의 감염경로, 선천감염, 후천감염

이 기생충에 의한 인체 감염은...

1. 선천성 톡소플라스마증(congenital toxoplasmosis)

2. 후천성 톡소플라스마증(acquired toxoplasmosis)

3. 면역저하자의 톡소플라스마증(Toxoplamosis in immunocompromised, AIDS)

이와 같이 인체의 면역 상태에 따라서 서로다른 양상을 보입니다.

이번에는. 이 톡소플라스마에 의한 눈감염 양상에 대해서 알아보고자 합니다.

<눈 톡소플라스마증 (ocular toxoplasmosis)의 급성 병소>

톡소포자충(toxoplasma gondii)는 식용용 소나 닭보다, 돼지나 염소, 양 등에 더 흔히 감염되어 있습니다.

대개 멧돼지고기나, 오염된 염소, 양 등을 생으로 섭취하게되면, 톡소포자충에 감염되게 됩니다.

인체에 감염된 Toxoplasma gondii는 신경 조직을 좋아해서.. 눈에서 망막맥락막염(retinochoroiditis)을 일으킵니다.

눈 톡소플라스마증 (ocular toxoplasmosis)의 급성 병소

처음 병소는 망막에서부터 시작되어, 국소적인 괴사성 망막염(retinitis)을 일으키게 됩니다.

부드러운 크림색의 경계가 뚜렷하지 않은 양상을 보이면서, 주변에 출혈이나 혈관초가 동반됩니다.

이후 진행하면서 망막의 여러층에 파급되면서 깊이가 깊어지고

최종적으로 맥락막에 까지 침범하여  망막염 -> 맥락막염 으로 이어지게 됩니다.

이때 대개 유리체염(vitiris)과 육아종성 앞포도막염(granulomatous anterior uveitis)이 동반됩니다.

   

톡소플라스마는 황반부에 잘 생기는데..   혈액속을 돌아다니는 충체(tachyzoite)나 충체를 품고 있는 Macrophage 가 중심와 근처의 모세혈관이 끝나는 곳에서 잘 걸리기 때문입니다.

황반부에서 발생한 눈톡소플라스마증

또한 시신경 유두 주위모세혈관에서도 잘 걸려서 황반이나 시신경 유두주위에서 염증을 일으키는 경우가 흔합니다.

시신경 유두주위에서 발생한 톡소플라스마증

<눈 톡소플라스마증의 위축성 반흔(atrophic scar), 흉터성 병변 (scar lesion)>

톡소플라스마 망막맥락막염(toxoplasmic retinichoroiditis)는 자가제어성 질환으로, 정상적인 면역상태에 있을 경우에는 치료 없이도 염증이 점차 안정화되고, 병소는 6주~8주 사이에 치유됩니다.

급성 병소는 이후 시간이 경과하면 회백색으로 변하면서 경계가 분명해지고, 주위에 색소침착을 동반하면서 위축성 반흔으로 변합니다. 이때 병변주위의 과색소 반흔이 형성되는 것은 치유가 되었음을 입증하는 것입니다.

눈 톡소플라스마증의 위축성 반흔눈 톡소플라스마증의 위축성 반흔

하지만, 위축성 반흔이 생겼다고 해서 끝나는 것이 아니라, 위축된 부위에서 부터 다시 재발을 할수 있습니다.

최초의 감염시, 살아있는 균이 감염성 망막염을 일으키는 것이고, 이후 균은 충체(tachyzoite)형태에서 조직낭포(tissue cyst)의 비활성화 형태로 변하여, 눈의 망막 조직에서 숨어 있게 됩니다.

이후 면역이 저하되면, 이 조직낭포가 파열되면서 균이 다시 증식하여 재활성화되거나, 균의 잔재나 조직이 파괴된 이후 발생한 부산물에 의한 과민반으로 다시 염증이 발생합니다.

눈 톡소플라스마증의 위축성 반흔(atrophic scar)과 인접한 재발병소

눈 톡소플라스마증의 위축성 반흔(atrophic scar)과 인접한 재발병소의 FAG소견

후천적으로 톡소플라스마에 의해서 처음 감염이 되는 경우에는 급성 병소만 관찰되지만, 

이전에 감염된 적이 있는 톡소플라스마가 다시 재발하여 증상을 일으키는 경우에는, 흉터성 병변과, 그에 인접한 급성 병소가 관찰됩니다.

따라서, 이전에 톡소플라즈마에 의해서 감염되어 급성 병변을 보였던 환자들이나, 선천적으로 톡소플라즈마에 감염되었던 환자의 경우에는 위축성 병변에서부터 다시 재발을 보이곤 합니다.

망막의 상이측에서 관찰되는 위축성 병변과, 새롭게 재발한 병변

<눈 톡소플라스마증 (ocular toxoplasmosis)의 진단>

대부분의 경우 혈청면역학적 검사로 진단합니다.

혈청학적 검사로는 Sabin-Feldman dye test, ELISA(enzyme-linked immunosorbent assay), ISAGA(immunosorbent agglutination assay), PCR(Polymerase chain reaction) 등의 여러가지 방법이 있습니다.

그중 가장 많이 사용하는 방법은 ELISA 에 의한 톡소플라스마 항체를 검출하는 것입니다.

선천성 톡소플라스마의 경우 ELISA에 의해서 IgM 항체가 발견되면 진단할수 있습니다.

후천성 톡소플라스마의 경우, Toxoplasma 에 대한 IgG 항체가 높은것은 과거의 감염을 의미하는 것이고, IgG 항체가 3주간 증가되어 나타나고, IgM 항체가 증가되어 나타날 경우 톡소플라스마증을 의심할수 있습니다.

<눈 톡소플라스마증 (ocular toxoplasmosis)의 치료 원칙>

면역이 능력이 정상인 상황에서 톡소플라즈마를 혈청학적으로 증명하였다고 해서 치료하지는 않습니다.

한편, 면역 저하자의 경우, 톡소플라스마가 증명되면 이에 해당되는 전신치료를 해야합니다.

눈톡소플라스마증의 경우, 병변의 위치나 양상에 따라서 치료를 하게되는데.. 모두 급성기 병변일때만 치료를 하게되고, 이미 위축성 병변으로 되버린 경우에는 치료에 반응하지 않기 때문에 치료해도 소용이 없습니다.

1. 병변의 크기와 관계 없이 이측혈관궁내의 급성기 병변

2. 시신경을 침범하는 경우

3. 큰망막 혈관을 위협하는 경우

4. 큰출혈을 유발한 병변

5. 심한 유리체 염증으로 시력이 2줄 이상 감소하거나, 시력이 0.5 미만으로 떨어진경우

6. 자주재발하여 심한 유리체의 응축을 유발하여 망막박리를 유발한 경우

치료하게 됩니다.

   

치료제로는 다양한 종류가 있으나, 모든 약제들은 빠른분열 소체(tachyzoite)에만 효과가 있으며, 급성기 병변이나, 위축병변에서 재발한 빠른분열 소체의 증식을 억제하는 데 사용합니다.

즉, 단순히 위축성 병변이 관찰된다고 치료하지 않는 이유는, 위축성병변에서는 조직낭포(tissue cyst)의 형태로 기생충이 존재하기에 치료 효과가 없기 때문입니다.

보통 복합 제제를 4주~6주 가량 사용하며, 망막의 병소의 크기감소가 치료의 지표가 됩니다.

전통적으로는 피리메타민, 설파다이아진, 트리메토프림-설파메톡사졸, 클린다마이신이 널리 사용되고 있는데, 최근에는 아지쓰로마이신이나 아토바쿠온(atovaquone)과 같은 제제도 사용되기도 합니다.

이러한 경구 항생제들을 병합해서 사용하며, 경구 스테로이드제제를 추가로사용합니다.

눈톡소플라스마증에 사용되는 경구 항생제

하지만 경구제제들은 과민반응이나 전신 부작용을 나타낼수 있으며, 면역이 정상인 환자에서 약 26%, 면역 저하자에서 약 40% 에서 약제 부작용으로 투약을 중단한다는 보고가 있습니다.

또한 경구 스테로이드는 반드시 항생제와 함께 병용 투여되어야만 하고, 항생제를 중지하기전에 스테로이드 경주 제제를 먼저 끊어야하며, AIDS 환자나 면역 저하자에서는 사용해서는 안됩니다.

최근에는 전신 부작용을 줄이기 위한 국소치료로 유리체강내 클린다마이신 주입술을 시행하기도 합니다.

이외에 Laser 나 Cryotherapy 를 통하여 치료를 하는 경우도 있는데, 이는 빠른분열소체와 조직낭포 모두를 파괴할수 있다고 합니다.

하지만 안저가 정상으로 보인다고 하더라도, 조직낭포가 숨어 있을수 있어서 여전히 완전한 치료목적으로는 한계가 있습니다.

지금까지...

눈 톡소플라스마증(ocular toxoplasmosis), 톡소플라스마 망막염, 망막맥락막염(toxoplasma retinitis, retinochoroiditis)에 대해서 알아보았습니다.

눈에 발생하는 기생충 감염

1. 톡소플라스마(Toxoplasmosis)의 감염경로, 감염양상 : [링크]
   

2. 눈 톡소플라스마(Ocular Toxoplasmosis)의 증상, 양상 : [링크]
   
   

3. 전신 개회충증(Toxocariasis)의 임상양상, 감염 경로 : [링크]

4. 눈 개회충증(Ocular Toxocariasis)의 임상양상 : [링크]
   
   

5. 유구낭미충증(Cysticercosis)의 감염 경로, 전신 감염 증상 : [링크]

6. 눈 유구낭미충증(Cysticercosis)의 임상양상, 증상 : [링크]