CMV 망막염 (CMV retinitis, cytomegalovirus retinitis)의 진단, 합병증, 치료

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면역저하자, AIDS 환자 에서의 

거대세포바이러스(CMV, cytomegalovirus) 망막염의 위험인자와 임상양상, 증상에 대해서 알아보았습니다.

[안과 질환과 안과 치료/망막]
면역 저하자, AIDS 환자에서의 CMV 망막염 (CMV retinitis)의 위험인자와 임상양상, 증상

이번에는 지난 내용에 이어서, CMV retinitis의 진단, 합병증에 대해서 알아보겠습니다.

3. CMV 망막염(CMV retinitis) 의 진단, 감별진단

진단은 환자의 면역 상태와 망막의 임상소견에 의해 판단합니다.

또한 바이러스 증명을 통해서 진단할수 있는데, 전방 천자나 유리체 검체(vitreous tapping)를 통해 거대세포바이러스 PCR(중합효소 연쇄반응, polymerase chain reaction) 검사나, 바이러스 배양을 시행할수 있습니다.

혈청학적으로 거대세포바이러스 IgG (면역글로불린 G)의 유무는 대개 같이 검사를 하지만, 환자의 면역 저하로 인해서 무의미한 경우가 많습니다.

또한, CMV retinitis 로 진단된 환자의 약 10%는 AIDS 진단을 받지 않은 환자도 있어서, HIV 에 대한 혈청학적 검사가 반드시 필요합니다.

특히, HIV 의 경우 환자의 분비물, 특히 눈물로도 전염될수 있으므로, 검사 및 처치때 각별한 주의가 필요합니다.

   

4. CMV 망막염(CMV retinitis) 의 합병증

① 망막박리(retinal detachment, RD)

AIDS 에 대한 치료 HAART 도입전, 망막염환자에서 1년내 40% 에서 RD가 발생하였습니다.

HAART 도입이후 RD의 발생률이 60% 가량 감소하여, 전체 CMV retinitis 에서 20% 정도에서만 RD가 발생합니다.

CMV 망막염(CMV retinitis)에서의 망막박리

대개 아래와 같은 상황에서 망막 박리의 가능성이 높아집니다.

1. 감염기간이 길수록,

2. 망막염의 범위가 넓을수록

3. 망막염의 재발횟수가 많을수록

4. 병변이 망막 주변부 근처의 앞쪽 망막에 위치할수록

5. 나이가 많을 수록

6. CD 4+, T Helper cell 의 수가 적을수록

7. 활동성 병변이 있으며, 반대편 망막 박리의 기왕력이 있을 때

대개, 다발성의 열공이 생기며, 크기가 작아 찾기 힘든 경우가 많습니다.

작은 주변부의 망막박리는 장벽레이저치료(barrier laser)를 이용하여 치료할수 있으나, 망막염이 활동성인 경우 효과가 없습니다.

망막박리의 크기가 큰경우, 대부분 유리체 절제술 및 실리콘 오일삽입술이 필요합니다.

② 면역회복 포도막염(immune recovery uveitis)

CMV retinitis 는 전방의 염증이나, 유리체의 염증이 미미하거나 없는 것이 특징적입니다.

하지만 HAART 를 통해 AIDS 자체를 치료하면서, 면역 기능이 좋아지면서 심한 안내염증이 발생하는 경우가 있습니다.

이를 면역이 회복되면서 염증, 즉 포도막염이 발생한다고 하여 면역회복 포도막염(immune recovery uveitis) 이라고 합니다.

면역회복 포도막염(immune recovery uveitis) 면역회복 포도막염(immune recovery uveitis)

HAART 에 반응하는 환자의 50% 정도에서 치료후 수주내 발생하게 되며, 

전방염증 세포 증가, 유리체 염증 증가, 시신경염 등으로 발생하게 됩니다.

5. CMV 망막염(CMV retinitis) 의 전신 치료

CMV retinitis 는 자연 치유되는 질환이 아니며, 반드시 치료가 필요합니다.

대개 정맥 주사 약제나 경구 복용 약제를 사용하게되나, 모두 살균효과가 아니라 정균효과, 즉 CMV의 증식을 억제할뿐 완전히 제거해주지는 못합니다.

따라서 초기 유도치료(induction therapy) 이후 장기간의 유지치료(maintainence therapy)가 필요합니다.

대표적인 약물로는 경구투약, 정맥내 투여 모두 가능한 간시클로버(Ganciclovir) 가 있는데, 이는 Acyclovir 의 추출물로, CMV retinitis 의 치료에 좋은 효과를 보입니다.

망막의 부종과 염증을 감소시켜, 망막염의 진행을 저지하며, 이 치료를 통해, 양안으로의 진행을 막을수 있습니다.

하지만, 바이러스를 사멸시키기 보다는 증식을 저지하기 때문에 충분히 사용하지 않고 중단할 경우 망막염이 다시 재발할 수 있습니다.

정맥주사용 ganciclovir는 5 mg/kg의 용량으로 유도요법에는 1일 2회로 2~3주 사용한뒤, 유지요법에는 1일 1회 투여해야 한다.

국내에서는 싸이메빈 주사(Cymevene)와 가비르 주사(Gavir)가 있습니다.

싸이메빈 주사(cymevene)가비르 주사(gavir)

경구투약용 ganciclovir가 있지만, 

1. 내성 거대세포바이러스가 발생할 위험이 높고, 

2. 6% ~ 9% 정도의 낮은 생체이용률(bioavailability)로 인하여 높은 혈중 농도를 기대할 수 없어서 

유지요법(maintenance therapy)이나 전신감염의 예방에만 제한적으로 사용되고 있다가 현재는 많이 사용하고 있지 않습니다.

최근 경구 복용약제인 Valganciclovir (Valcyte) 가 개발되어 사용되고 있습니다.

국내에서는 발싸이트정(Valcyte)과, 비가비르정(V-GAVIR)이 있습니다.

발싸이트정(Valcyte)비가비르정(V-GAVIR)

발간시클로버(Valganciclovir)는 생체이용률이 경구투약용 ganciclovir의  10배에 해당하는 60%에 달하는 약물입니다. 

활동성 거대세포바이러스망막염의 치료방침으로는 3주간 유도요법으로 valganciclovir 900 mg을 1일 2회 복용하고, 이후 유지요법으로 900 mg을 1일 1회 취침 전에 복용하며, 비활동성 망막염에는 유지요법만 권장되고 있습니다

또한, 간편하게 하루 1회 복용만으로 ganciclovir 정맥내투여와 같은 혈중농도를 유지할 수 있어 특히 유지요법으로 사용이 증가하고 있습니다.

그외에 Foscarnet(PFA), cidofovir 등이 있습니다.

   

6. CMV 망막염(CMV retinitis) 의 국소 치료 (유리체강내 주사요법)

유리체강내 주사요법으로는 Ganciclovir, Foscarnet, Fomivirsen, Vitrasert 등이 있습니다.

유리체강내 ganciclovir 주입술의 경우 전신적인 거대세포바이러스 감염에서는 효과적이지 못하지만 국소적으로는 직접 망막에 도달할 수 있기 때문에 치료 농도를 쉽게 만족시킬 수 있다는 장점이 있습니다.

하지만, 반대편눈의 발생예방이나, 전신 증상 발생의 예방이 불가능하기에, 전신요법을 병행해야합니다.

Vitrasert(Ganciclovir implant)Vitrasert(Ganciclovir implant)

지금까지....

CMV 망막염 (CMV retinitis, cytomegalovirus retinitis)의 진단, 합병증, 치료에 대해서 알아보았습니다.

1. 거대세포바이러스(cytomegalovirus, CMV)의 선천성 감염 : [링크]

2. 면역저하자, AIDS 에서 나타나는 CMV 망막염(CMV retinitis)의 임상양상, 증상 : [링크]

3. 면역저하자, AIDS 에서 나타나는 CMV 망막염(CMV retinitis)의 진단, 치료, 합병증 : [링크]

4. 급성망막괴사증후군(acute retinal necrosis)의 진단, 증상, 임상양상 : [링크]

5. 급성망막괴사증후군(acute retinal necrosis)의 치료, 합병증 : [링크]