이전 포스팅을 통해서
백내장수술
망막 수술
녹내장수술
사시수술
이러한 각종 안과 수술에서 사용하는, 국소 마취 방법인
구후마취(retrobulbar anesthesia)의 효과 및 방법에 대해서 알아보았습니다.
이번에는, 구후 마취의 적절한 용량, 그리고 이로 인한 부작용과 합병증에 대해서 알아보겠습니다.
<구후마취(retrobulbar anesthesia)의 용량>
구후마취를 통하여 얻고자 하는 효과는..
완전한 무통증(analgesia) : 수술당시 완전한 안구의 통증이 느껴지지 않음
완전한 무운동(globe akinesia) : 눈의 근육을 마취하여, 눈이 움직이지 않도록함
완전한 시각차단(vision block) : 수술당시 눈앞의 시각을 차단하여, 수술 당시의 공포감, 두려움을 없앰
이 3가지 입니다.
주로 사용하는 마취용량은 술자와 논문에 따라서 다른데...
2% lidocaine + 0.75% bupivacaine 7:3 혼합용액으로 1.5 ml 를 26게이지 니들로 주사후 1-2분간 압박 (1999, KJO 서울카톨릭성모병원)
2% lidocaine + 0.75% bupivacaine 6:4 혼합용액으로 1.5 ml 를 주사(1998, KJO 강남성모병원)
2% lidocaine 만을 순수하게 1.5-2cc 를 주사 (1996 KJO 전남대)
2% lidocaine + 1:100,000 epinephrine 혼합용액으로 3 ml 를 주사 (1996, KJO 순천향대)
2% lidocaine + 1:100,000 epinephrine 혼합용액으로 3 ml 를 주사 (1996, KJO 울산대)
해외 논문들에서는 평균 용량으로는 3ml ~ 4ml, 많게는 5ml 까지도 주입한다고 하지만, 동서양의 차이를 고려하여야 합니다.
마취용량에 따라서, 사용량이 적으면, 효과가 덜 나타나고, 사용량이 늘어나면서 효과가 나타나는, dose-dependent effect를 보입니다.
따라서 위의 효과 3가지를 모두 얻기 위해서는 3ml에 근접한 용량을 주입해야만 합니다.
또한, 구후마취를 하였음에도 지속적인 통증을 호소하면 이전 용량을 고려햐여, 추가적인 구후 마취를 시행하면 됩니다.
<구후마취(retrobulbar anesthesia)이후의 안압상승>
구후 마취를 시행하게 되면, 좁은 근원추(muscle cone)내에 약물이 주입되기 때문에, 안압이 상승될 수 밖에 없습니다.
구후 마취를 시행하게 되면, 안구 자체가 앞쪽으로 편위되고, 눈꺼풀에 의해서 눌리기 때문에 압박되어 안압이 증가하는 것입니다.
외국의 연구에 따르면, 3ml ~5ml 의 약물을 주입하였을때, 약물 용량에 따른 안압상승 정도는 유의한 차이가 나지 않았으며, 안압상승이 약 4.4mmHg 정도 나타났다고 합니다.
국내 연구에 따르면 3ml 약물을 주입하였을때, 약 3.6mmHg 의 안압상승이 발생했다고 합니다.
안압 상승은, 수술중 홍채 이탈 및 수정체 후낭 파열 등의 발생가능성을 증가시킬수 있기 때문에,
마취를 시행하고, 수술을 시작하기 전에 안압을 떨어뜨려야합니다.
대개 5분 가량 Honan 안압 감소기를 사용하거나, 수지 압박을 해주게됩니다.
5분간의 Honan balloon 사용으로 정상인에서는 5.5 ~ 6.5mmHg 의 안압감소, 녹내장 환자에서는 10.1 mmHg 의 평균 안압감소를 얻을수 있습니다.
10분간의 수지압박으로도 평균 9.2mmHg 의 안압감소를 얻을수 있습니다.
<구후마취(retrobulbar anesthesia)의 부작용, 합병증>
구후마취는 안와 후방 1.5cm 을 목표로 주사 바늘을 주입하게 됩니다.
하지만, 안와 후방 1.5 cm 보다 더 뒤쪽으로 주사바늘이 들어갈 경우,
눈의 큰혈관에서 출혈이 발생할수 있습니다. 이를 구후 출혈(retrobulbar hemorrhage)이라고 합니다.
또한, 시신경, 외안근 등 주요한 구조물들이 밀집해 있는 위치이기 때문에 잘못 찌를 경우에는 해당 조직이 손상받을수 있습니다.
이로 인해, 오심, Oculocardiac reflex, 안구 파열, 안구 천공, 시신경 손상, 술후 복시, 사시의 발생, 안검하수 등이 보고되어 있습니다.
잘못하여, 뇌신경이나, 뇌로향하는 혈관에 직접 약물을 주입하는 경우,
뇌간 마취를 일으켜 무호흡 발생, 발작, 사망 등의 심각한 합병증도 보고되어 있습니다.
또한 안압 상승으로 인한 부작용으로, 오심, 망막중심동맥폐쇄가 보고되어 있습니다.
또한 마취 시술시 환자가 심한 통증을 호소하기도 합니다.
<구후마취(retrobulbar anesthesia)를 주의해야 하는 상황>
① 안구의 길이가 긴경우
안구의 길이가 긴경우, 주사바늘이 안구 뒤에 도달하는 것이아니라, 안구를 찌를수 있습니다.
따라서, 안구의 길이가 긴경우 안구천공의 위험성때문에, 구후 마취를 시행하기에 위험할수 있습니다.
대략적으로 안축장의 길이가 25mm 이상인 경우, 구후 마취를 주저하게 되는데
고도근시의 경우 대개 안구길이가 26mm 이상인 경우가 많아 구후 마취를 시행하기가 어려울수 있습니다.
② 후포도종이 있는 경우(posterior staphyloma)
고도근시의 경우, 안구 뒤편에 포도종이 있는 경우가 있습니다.
Blind technique 으로 주사바늘을 찔러넣었을때 주사바늘이 혹여나 포도종을 찌르게 되면,
일반적인 공막보다 더 약하기 때문에 안구 천공이 발생할 위험성이 큽니다.
안축장이 길거나, 후포도종이 잇는 경우, 환자로 하여금 하외쪽이나, 하내측을 주시하도록 하고, 주입하거나,
다른 종류의 마취로 대체하여야 합니다.
③ 환자가 출혈 성향을 보이는경우
아스피린 등의 피를 묽게 만드는 약을 먹는 경우, 출혈 성향을 보이게 됩니다.
구후마취는 기본적으로 Blind technique 이기 때문에, 정확하게 근원추내에 주사바늘끝이 위치하는것이 쉽지많은 안습니다.
혹여나 주변의 작은 혈관을 찌르거나, 근육을 찌르는 경우 피가 날수 있습니다.
대량 출혈이 발생하는 경우, 안구 뒤의 혈관을 직접 지혈하는 방법이 없기 때문에 위험할수 있습니다.
하지만 대부분 압박만으로 조절되는 정도의 적은량의 구후 출혈이 발생하기 때문에, 많은 술자들이 아스피린을 복용하더라도 구후 마취를 시행하곤 합니다.
④ 갑상선 눈병증이 있는 경우
⑤ 이전에 공막 돌륭술을 시행받은 경우
지금까지...
안과 수술의 마취 방법 : 구후마취(눈뒤마취, 안구뒤 마취, 근원추내 마취, retrobulbar anesthesia) 적절한 용량, 부작용, 합병증에 대해서 알아보았습니다.
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