안과 논문 번역 : 라식 수술이후 각막 신경의 손상과, 그 재생

라식수술이후, 

발생하는 안구건조증은...

다양한 원인에 의해서 발생하지만, 

그중 각막 신경 손상(corneal nerve damage)이 가장 큰 원인으로 알려져 있습니다.

[논문으로 보는 안과 눈 이야기/안구건조증과 마이봄샘기능장애] - 안과 논문 번역 : 라식(LASIK) 수술 이후 발생한 안구건조증의 원인, 최신지견

각막의 지각신경의 손상은, LASIK 이후 각막의 감각을 저하시키게되고,

이는 직간접적인 안구표면에 영향을 주게 됩니다.

이번에는.. LASIK 이후 발생하는 각막 지각신경 손상과, 그 재생에 대한 최신 논문들을 알아보도록 하겠습니다.

안과 논문 번역 75번째~ 77번째 논문입니다.

2005년 Amerian Jounal of Ophthalmolology 에 게재된 Recovery of Corneal Subbasal Nerve Density After PRK and LASIK

2005년 Amerian Jounal of Ophthalmolology 게재

2010년 Archieve of Ophthalmology 에 게재된 Subbasal nerve density and Corneal sensitivity After LASIK : Femtosecond laser versus Mechanical microkeratome 

2010년 Archieve of Ophthalmology 게재

2015년 Eye & Contact lens 학회지에 게재된 Tear Menisci and Corneal Subbasal Nerve Density in Patients After Laser In Situ Keratomileusis 

2015년 Eye & Contact lens 게재

   

<각막신경의 구조와, 그 관찰 : Confocal microscopy>

각막의 지각신경은

각막주변부로 부터 각막 으로 들어오는데, 

각막의 실질(corneal stroma)층을 통해서 주행하다가, 

보우만층 (bowman's layer)에 도달하여, 보우만층을 뚫고 

각막 상피의 바닥세포(basal cell)아래에서 신경다발(sub-basal nerve plexus)로 변하고,

각막 상피 세포 사이에서 조밀한 신경끈(nerve leash)와, 신경 말단 (nerve ending)으로 변합니다.

[안과 질환과 안과 치료/각막 외안부] - 각막 신경, 각막의 신경 분포, 각막 신경 주행 경로(Corneal nerve, Corneal innervation)

각막상피 바닥세포하 신경다발(subbasal nerve plexus)

현재 Confocal laser microscopy 를 통해 각막 신경을 관찰할수 있는데, 

미세한 신경끈이나, 신경 말단은 관찰하기가 힘들고, 

각막상피 바닥세포하 신경다발(subbasal nerve plexus)를 관찰할수 있습니다.

Confocal laser microscopy 에서 관찰되는 Subbasal nerve plexus

현재 알아볼 연구들은 모두, Confocal laser 를 통하여, 

LASIK 수술 전후의 바닥세포하 각막신경 다발(subbasal nerve plexus)의 변화를 비교하여,  각막 신경 재생에 대해서 알아보았습니다.

<LASIK 수술에서의 각막신경 손상>

LASIK 의 절편 형성(flap creation) 과정 및 레이저실질절삭(Excimer laser stromal ablation) 과정에서..

각막신경손상이 발생할수 있습니다.

절편 형성(flap creation) 과정레이저실질절삭(Excimer laser stromal ablation) 과정

특히 절편 형성 과정에서, 절편의 경첩(hinge)부위의 90도 가량을 제외하고는..

나머지 270도 모든 부위의 각막신경이 잘리고 손상받게 됩니다.

각막절편과 경첩(hinge)

절편의 형성은, 

Microkeratome(기계식 철제칼날)을 이용하여 절편을 만드는 "일반라식(Microkeratome LASIK)"이나, 

Femtosecond laser(펨토세컨 레이저)를 이용하여 절편을 만드는 "올레이저라식(All laser LASIK, Bladeless LASIK)" 

모두에서 동일하기 때문에, 어떠한 형태의 LASIK 이라도 각막신경 손상이 발생하게 됩니다.

이러한 각막신경 손상은...

1. 각막의 상피손상

2. 눈물막의 불안정성

3. 눈물의 기능저하

4. 안구표면의 염증

5. 안구통증으로 이어집니다.

많은 연구들에서.. 라식수술이후 발생한 안구건조증에서는.

1. 각막신경의 민감도가 떨어져있으며, (decreased corneal sensitivity)

2. 각막의 신경 밀도도 감소되어있다고 (decreased sub-basal nerve sensity)

공통적으로 이야기하고 있습니다.

각막 신경의 민감도 저하와, 신경 밀도의 저하는 

라식수술이후 1개월째 가장 저명하게 관찰되었으며, 

수술후 5년까지도 술전 수준으로 회복되지 않았습니다.

<LASIK 에 의해 손상된 각막신경의 재생>

Confocal laser microscopy 를 이용하여, LASIK 수술 28안에 대한 3개월간 경과관찰하며, 각막신경 재생에 대해 살펴본 연구에서

LASIK 이후 3개월간의 각막신경 재생에 대한 연구

각막의 중심부와, 귀쪽 주변부, 코쪽 주변부를 구분하여 평가하였을때, 

라식수술이후 각막신경의 손상은 모든 부위에서 저명하게 관찰되었습니다.

신경 재생은 수술이후 1개월째 부터 이루어 졌으며, 주변부 각막에서부터 자라났습니다

위의 표에서 보듯이 Temporal 과 Nasal 의 주변부 각막에서는 신경 재생이 이루어지는것이 관찰되었지만, 

Central 즉 중심부 각막에서는 3개월까지는 각막신경 재생이 이루어지지 않고 있는 모습이 관찰되었습니다.

LASIK 이후 3개월간의 부위별 각막신경 재생

총 21명의 환자에서, 한쪽눈에는 일반라식(Microkeratome LASIK), 반대편눈에는 올레이저라식(Femtosecond LASIK)을 하고 난뒤, 총 36개월간 경과관찰한 연구에서...

Microkeratome 으로 절편을 만들거나, 펨토초레이저를 이용하여 절편을 만들거나, 어떠한 경우든, 

시술이후 각막신경의 손상은 저명하게 관찰되었습니다.

LASIK 이후 3년간의 각막신경 재생에 대한 연구

각막손상의 재생역시, 절편을 만드는 방법에 따라, 차이가 있지는 않았으며,

술후 1개월째부터 꾸준히 재생이 되어 3년째까지 재생되는 모습이 관찰되었으나, 역시 술전과 동일한 정도로 회복되지는 못하였습니다.

LASIK 이후 3년간의 각막신경 재생

총 11명, 16안에서 LASIK 을 시행하고 난뒤 5년간 장기간 경과관찰한 연구에서도, 

LASIK 이후 5년간의 각막신경 재생에 대한 연구

술후 3년이후에도 꾸준히 회복되는 모습을 보이긴 하였으나, 

술후 5년째에도 완전히 정상을 회복하지는 못하였습니다.

LASIK 이후 5년간의 각막신경 재생 그래프

   

<각막신경이 재생되면, 눈물분비량이 다시 증가할까??>

과연 각막신경이 재생된다고, 눈물 분비량이 다시 증가할것인지가 가장 중요한 관건입니다.

하지만, 연구에 따르면, 라식수술 손상이후 재생된 각막신경은..

수술 이전의 정상적인 각막신경과는 형태나, 구조에 있어서 차이가 나며, 비정상적인 신경이라고 합니다.

21명의 라식 수술이후 3개월간 경과관찰하며, 신경 재생과 눈물 분비량을 비교한 연구에서...

아랫눈꺼풀 눈물띠의 높이(Lower tear meniscus height, LTMH)와

아랫눈꺼풀 눈물띠의 면적(Lower tear meniscus area, LTMA)를

아랫눈꺼풀 눈물띠의 높이(LTMH)와 면적(LTMA)

재생되는 각막 신경 과 비교하였을때..

중심부에 남은 정상신경과, 주변부에서 재생되는 신경

각막신경이 재생된다고 하더라도, 수술이후의 눈물양은 , 

라식수술이후 1달째 남아있는 정상적인 중심부 신경(central nerve)이 얼마나 남아있느냐에

새롭게 재생된 각막신경(nasal or temporal nerve)과는 무관하다고 이야기하고 있습니다.

LASIK 이후 눈물양은, 술후 1개월째 남아있는 정상적인 중심부 신경과 비례

이처럼... LASIK 수술에서 한번 손상받은 신경은...

시간이지나서 그 밀도가 회복이 된다고하더라도, 기능은 온전하지 못하다는 것을 알수 있습니다.

지금까지...

라식 수술이후 각막 신경의 손상과, 그 재생에 대한 이야기였습니다.

[논문으로 보는 안과 눈 이야기/안구건조증과 마이봄샘기능장애] - 안과 논문 번역 : 라식(LASIK) 수술 이후 발생한 안구건조증의 원인, 최신지견