스테로이드로 인한 안압 상승 및 녹내장 발생은 잘 알려진 스테로이드의 합병증 중의 하나입니다.
그 기전에 대해서는 명확하게 밝혀지진 않았지만, 일반적으로 방수 유출의 저항이 커져 발생하는 것으로 생각합니다.
방수 유출의 저항이 커졌다는 말은 다소 어렵게 들리지만 조금만 생각하면 이해하기 어렵지 않습니다.
안구의 내부에서는 항상 일정하게 생성되는 방수(aqueous humor)라고 하는 물이 있습니다.
이 방수는 섬모체(ciliary body)에서 생성된 후 후방(posterior chamber)에서 동공(pupil)을 거쳐서 전방(anterior chamber)로 나온뒤 섬유주(trabecular meshwork)로 빠져 나가게 됩니다.
자세한 내용은 이전 포스팅을 참조하세요
[안과 용어 및 안과 검사] - 전안부와 후안부, 전방와 후방, 방수와 유리체액(초자체액)
왼쪽을 보시면 정상적인 방수의 흐름을 보실수 있습니다.
방수의 출구의 역할을 하는 섬유주(Trabecular meshwork)가 정상적으로 개통이 되어 있다면, 항상 일정한 양의 방수가 생성되고, 항상 일정한 양의 방수가 유출(빠져나감)되므로 눈에는 항상 일정한 양의 방수(물)가 존재하게 됩니다.
우측 사진은 녹내장이 발생한 모습입니다.
섬유주가 어떤 이유로 인해서 막힌 상황(개통이 제대로 되지 않은 상황)이 되면 방수의 생성은 일정한데, 방수의 유출에 문제가 있기 때문에, 눈속에 방수가 점점 고이게 됩니다.
그럼 눈속에 방수(물) 이 점점 차면서 눈이 빵빵해지면서 눈의 압력(안압)이 높아집니다.
즉, 방수의 출구가 막혀서 -> 방수의 배출이 되지 않아 -> 방수가 고여서 -> 눈이 빵빵해지는 상황 이 녹내장입니다.
스테로이드 유발 녹내장(Steroid induced glaucoma : SIG)의 원리
스테로이드의 사용의 부작용으로 나타나는 스테로이드 유발 녹내장(Steroid induced glaucoma : SIG)는...
스테로이드가 이 섬유주(Trabecular meshwork)의 미세 구조를 변형 시켜 섬유주를 통한 방수 배출에 저항이 발생하도록 하여 발생하게 됩니다.
스테로이드가 섬유주(trabecular meshwork)의 미세구조를 변형시키는 기전은 다양하지만 대표적인 기전은 다음과 같습니다.
섬유주(trabecular meshwork)에는 alpha와 beta receptor라는 스테로이드가 작용하는 수용체가 있습니다.
alpha에 작용하면 ECM(extracellcular matrix)를 생성되고
beta에 작용하면 alpha의 작용을 억제하여 ECM의 생성을 억제 합니다.
정상적인 경우 이 alpha 와 beta의 작용은 서로 균형을 이루고 있습니다.
ECM 은 세포들 사이사이에 있는 물질들로 젤리 같은 물질로 생각하시면 됩니다.
1. 스테로이드의 장기 사용은 beta receptor의 작용을 줄여서, 상대적으로 alpha의 작용이 증가하여 ECM 의 생성이 증가하게 됩니다.
즉, 섬유주에 ECM 이 쌓이게 됩니다.
(ECM 변화 : lysosomal membrane 안정화 시켜, hyaluronidase 유출을 줄여, polymerized GAG(ECM) 가 축적되어 세포 부종을 야기)
2. 또한 스테로이드는 섬유주 내피세포의 탐식 작용(phagocytosis)를 줄이기에 섬유주에 있는 각종 찌꺼기들에 대한 처리가 안됩니다.
(탐식 작용 변화 : 섬유주 내피세포의 탐식작용에 변화를 일으켜 찌꺼기 축적 유발)
결국 섬유주에 ECM 과 찌꺼기들이 쌓이게 된다는 말입니다.
이때 섬유주에 ECM 과 찌꺼기들이 쌓이게 되면 안그래도 꼬불꼬불한 길들이 더욱더 꼬불꼬불해지고 빡빡해져서 방수의 배출이 더욱더 힘들어 집니다.
이러한 기전을 통해서 스테로이드 사용은 방수의 유출에 저항을 증가시킵니다.
스테로이드 유발 녹내장(Steroid induced glaucoma : SIG)에서의 안압 상승 예측
그럼 스테로이드 사용이 안압 상승과 녹내장을 일으키는 정도는 어느 정도 일까요?
1960년대, Mansour F. Armaly 는 건강한 지원자들을 대상으로 하루에 3번씩 한달간 스테로이드 안약을 사용하도록 하였습니다.
한달뒤 경과관찰하여 안압을 평가 해보았더니...
- 66 %에서는 안압 상승이 있더라도 5 mmHg 이내로 의미 있는 안압 증가는 없었습니다.
- 30 % 에서는 안압 상승이 6 ~ 15 mmHg 가량 있었습니다.
- 5 % 에서는 안압 상승이 15 mmHg 이상이었습니다.
이 실험을 통해서 약 35 % , 3명 중의 1명에서는 스테로이드 안약 사용으로 문제가 발생할수 있다는 것을 알수 있었습니다.
이후의 연구와 발견을 통해서 같은 양을 같은 기간 만큼 사용하더라도 안압 상승이 더 쉽게, 더 높게 일어나는 사람들이 있다는 사실을 알게 되었습니다.
이러한 사람들을 스테로이드 반응자(steroid responder)라고 합니다.
스테로이드 반응자들은 다음표에서 보는것과 같습니다.
- 기존에 녹내장이 있는 환자들 (원발 개방각 녹내장)
- 녹내장의 가족력이 있는 사람들
- 당뇨나 고혈압이 있는 사람
- 고도 근시
- 류마티스성 관절염과 같은 교원결합 조직질환(connective tissue disease)
- 전방각 후퇴 녹내장 (angle recession glaucoma)
또한 6세 미만의 소아나, 고령에서 잘 발생한다고 알려져 있습니다.
소아의 경우에 심한 안압 상승에도 불구하고 증상을 보이지 않는 경우가 있고, 본인이 그 증상을 잘 표현하지 못하는 경우가 많습니다.
또한 소아의 경우 성인과 달리 녹내장으로 인한 시력저하가 약시로 이어져서 시력 발달에 지장을 줄수 있기 때문에 빠른 진단 및 치료가 중요 하게 됩니다.
스테로이드 투여 경로에 따른 녹내장 발생 정도
그리고 스테로이드는 사용하는 방법에 따라서 녹내장 위험성이 차이가 납니다.
안구 주위 주사 > 안약 or 안연고 점안 > 전신 투여 or 눈주위 피부에 바르는 피부 연고
안구 주위 주사가 가장 위험한 방법으로 알려져 있으나, 빈도가 많지 않기 때문에, 안약이나 안연고 형태로 눈에 직접 점안하는 경우 안압 상승이 가장 흔하게 발생한다고 알려져 있습니다.
스테로이드 약제 종류에 따른 녹내장 발생 정도
또한 약제의 종류에 따라서 위험도가 차이가 납니다.
점안 안약과 안연고 형태만을 알아보면 고 위험약과 저 위험약은 다음과 같습니다.
국내에는 고위험군 약에는 Dexamethasone 과 Prednisone(Prednisolone)약이 시판되고
저위험군에 속하는 Rimexolone, Loteprednol, Fluorometholone 약이 시판됩니다.
고위험군인 덱사메타손(Dexamethasone) 입니다.
순수한 Dexamethasone 0.1% 성분으로는 맥시덱스 점안액, 덱사겔 점안겔이 있으며,
항생제인 Tobramycin 과 Dexamethasone 0.1% 의 혼합 형태로는 토바렌, 토바신디, 오클렉스, 토라빈덱스, 토베손, 토브리치 등이 있으며,
항생제인 Neomycin, Polymyxin B 와 Dexamethasone 0.1% 의 혼합형태로는 맥시트롤, 포러스가 있습니다.
또다른 고위험군 프레드니손(Prednisone) (대사형태 : 프레드니솔론(Prednisolone)) 입니다.
Prednisolone 1% 점안액에는 프레드포르테가 있으며,
더 약한 Prednisolone 0.12% 점안액에는 옵티론 이 있습니다.
다음으로 저위험군인 리멕솔론(Rimexolone) 입니다.
Rimexolone 1% 점안액으로 벡솔이 있습니다.
또다른 저위험군인 로테프레드놀(Loteprednol) 입니다.
마지막으로 가장 많이 사용하는 저위험군인 플루오로메톨론(Fluorometholone) 입니다.
Fluorometholone 은 0.1 % 와 0.02 % 두가지 제형으로 시판됩니다.
순수한 Fluorometholone 0.1 % 에는 아이플루, 오큐메토론, 플루오론, 후메토론, 오큐메토론, 풀아이론, 비토론, 루메론, 옵틱플루, 플루메톨, 플루아인, 오로메토, 산텐 플루메토론, 후루손, 톨론, 후메론, 후루손, 옵타론, 후메론, 제이톨론, 플루오, 후루콘, 옵타론, 라이트플론티, 리플루, 참훌루오로메토론 등의 이름으로 시판되고 있습니다.
항생제인 Gentamycin 과 Fluorometholone 0.1 % 의 혼합 형태로는 디겐타 가 있습니다.
혈관 수축제인 Tetrahydrozoline 과 Fluorometholone 0.1 % 의 혼합 형태로는 유니메론, 톨론티, 비바플로, 플루테트, 플루페스트, 톨론티, 풀아이론티, 레보플루, 플루오론티, 리플루-티, 후메론 플러스, 후루손 플러스, 후메토론 플러스가 있습니다. 혈관 수축제인 T~ 가 포함되어 있기에, 순수 제형에 "T" 가 더해지거나 "플러스"라는 이름이 추가되어 있습니다.
Fuorometholone 0.02 % 로 저농도 제형은 다음과 같이 오큐메토론 0.02, 오토론 0.02, 플루메토론 0.02, 후메론 0.02, 옵티브이 0.02, 플루메토론 0.02 가 있습니다.
플루오로메톨론(Fluorometholone) 성분의 약들이 이렇게 많다는 것은 그만큼 안전하다는 이야기입니다.
여러 질환의 치료 도중에는 스테로이드의 장기간 사용이 필요한 경우가 많습니다.
소아의 혈액종양, 류마티스 질환, 신장 질환 등에서 장기간으로 경구 혹은 주사제의 형태로 스테로이드 사용이 필요합니다.
안약이나 안연고의 국소적 사용의 경우, 포도막염(uveitis)이나 안과 적인 수술 후 염증이 지속되는 경우 등 역시 스테로이드 안약의 사용이 장기간 필요합니다.
스테로이드 유발 녹내장이 의심되면, 스테로이드 약을 줄이거나, 다른 종류의 스테로이드를 사용해야 하며, 안압 상승 정도에 따라 안압하강제 치료가 필요할 수 있습니다.
사용중인 스테로이드를 조금더 안전한 "저위험군"약으로 바꾸거나, 스테로이드사용을 줄이고 다른 면역조절제(immunosuppressive)를 사용을 고려해 보아야 할 것입니다.
그럼에도 불구하고 안압 이 조절되지 않을 경우에는 레이저 섬유주성형술, 섬유주절제술 등의 치료가 필요 할 수 있습니다.
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