망막신경섬유층(RNFL), 시신경 유두, 시야 검사의 매칭, 연결

녹내장(glaucoma)은 시신경의 구조적, 기능적 손상을 일으키는 질환입니다.

즉, 녹내장의 진단에는 반드시 다음과 같은 두가지 요소가 포함되어야만 합니다.

1.  구조적 변화 : 시신경 병증으로 인한 시신경의 변화

2.  기능적 변화 : 시야 검사상의 시야 장애

이전 포스팅을 통해    "안압 상승"에 의한 시신경의 "구조적 변화" 와 "기능적 변화"에 대해서 알아보았습니다.

이번에는 "시야 장애" 라고 하는 녹내장에서의 "기능적 변화" 측면에 대한 근본적인 이해를 도와주는 내용입니다.

[안과 질환과 안과 치료] - 녹내장 쉽게 이해하기 1 : 구조적 변화

[안과 질환과 안과 치료] - 녹내장 쉽게 이해하기 2 : 기능적 변화

녹내장에서의 안압 상승은 안구에서의 취약한 부위에 손상을 가하게 되는데, 그 취약 부위가 바로  시신경 유두(optic disc)입니다. 

이 시신경 유두에서도 손상에 더 취약한 부위가 있고, 그나마 덜 취약한 부위가 있습니다.  

결론 부터 이야기하자면  가장 취약한 부위는 시신경 유두의 하이측 부위입니다.

가장 취약점이 대부분의 경우 일치하기에 녹내장에서의 특징적인 구조적, 기능적 변화가 일어나는 것입니다.

이러한 "시신경 유두"의 "구조적 손상"과   "시야손상"이라는  "기능적 변화" 는   매우 밀접하게 관련되어 있습니다.

"망막"은 안구 안쪽 면을 감싸고 있는 신경으로   "망막 신경 섬유층(retinal nerve fiber layer, RNFL)"으로 이루어져 있습니다.  

즉, 망막신경섬유층(RNFL)층이 망막을 구성하게되고,  이는 안구의 "시신경(optic nerve)" 과 이어지게됩니다.

결국 망막신경섬유층(RNFL)이 곧 시신경(optic nerve)이고   시신경이 곧 망막신경섬유층 입니다.

이 망막이 시신경으로 이어지는 부분이  바로 시신경 유두(optic disc, optic nerve head) 입니다.

정리하면  망막신경섬유층 -> 시신경 유두(Optic disc) -> 시신경  으로 이어집니다.

(편의상 망막신경섬유층은 RNFL 로 표기하겠습니다)

더 자세한 설명은 이전 포스팅을 참조하세요. [안과 질환과 안과 치료] - 망막과 시신경, 시각 경로 알아보기~

우리가 어떠한 사물을 보게 되면,   빛은 각막과 수정체에 의해서 굴절 되어   안구의 망막에  상을 맺게 됩니다.

이때 상을 맺는 망막의 특정한 위치 (RNFL의 특정한 위치) 는  ->  시신경 유두의 특정한 위치로  ->  시신경의 특정한 위치로 매칭(matching)되게 됩니다.   

즉,  RNFL -> 시신경 유두 -> 시신경  이 서로서로 1 : 1 : 1 로 매칭 된다는 말입니다.

   

그리고 시신경의 기능에 대한 가장 대표적인 검사가 시야검사(visual field) 입니다.

RNFL -> 시신경 유두 -> 시신경 -> 시야  역시   1 : 1 : 1 : 1로 매칭 됩니다.

RNFL과 시신경 유두의 매칭은 아래 사진들과 같습니다.

위 좌측 사진  : 사진에서 보이는 가운데 부분을 황반 (macula lutea)라고 합니다. 황반은 망막 중에서 시력의 90% 이상을 담당하는 망막의 핵심 부분입니다.  

황반부를 포함한 모든 망막에서 부터  나오는 RNFL 은 모두  사진의 왼편에 있는 시신경 유두(optic disc)로 들어가게 됩니다.

위 우측 사진 : 황반부를 포함한 모든 망막에서부터 RNFL 이 시신경 유두로 들어가는 모습을 보여주는 모습입니다. 사진에서 보이는 것 처럼 일직선으로 들어가는 부분도 있지만, 활모양으로 곡선을 그리면서 들어가는 부분도 있습니다.

아래 좌측 사진 : 황반부를 기준으로 수평선과 수직선을 그어서 망막을 구분할수 있습니다.  

황반을 중심으로 한 상이측(SuperoTemporal : ST), 하이측(InferoTemporal : IT), 상비측(SuperoNasal : SN), 하비측(InferoNasal : IN) 이렇게 4부분으로 나눌수 있습니다. 그리고 마지막으로 가장 중요한 황반부(M) 을 포함시키면 총 5가지 부분으로 나눌수 있습니다.  

정리하자면 황반을 중심으로 망막을 ST, IT, SN, IN, M 으로 나눌수 있습니다. 

아래 우측 사진 : 곡선을 그리며 시신경 유두로 들어오는 RNFL 이 시신경 유두에서 차지하는 위치를 나타냅니다. 

시신경 유두에서 먼 부분에서 들어오는 RNFL 은 시신경 유두에서 주변부에, 시신경 유두에서 가까운 부분에서 들어오는 RNFL은 시신경 유두의 중심부에 위치합니다.

다음으로 시신경 유두와 시야 의 매칭은 아래 사진들과 같습니다.

위 좌측 사진  : 망막의 각 부분에서 들어오는 RNFL 은   사진과 같은 시신경 유두로 모이게 됩니다.  지금 보는 사진은 왼쪽눈의 시신경 유두의 확대 사진입니다.

위 우측 사진 : 왼쪽눈의 시신경 유두로 들어오는 RNFL 이 어디서 기원(origin)하였는지를 보여주는 모습입니다. <RNFL 와 시신경 유두의 매칭> 에서 설명한, 황반부(M), 상이측(ST), 상비측(SN), 하이측(IT), 하비측(IN)  들이  시신경 유두에서 매칭되는 부위를 보여주고 있습니다.

아래 두개의 사진 : 왼쪽눈의 시야 검사를 보여주고 있는 모습이며, 시야상의 위치를 시신경 유두와 매칭하는 사진입니다.   결국  시야상의 위치를  ->  시신경 유두와 매칭하고  ->  이를 해당되는 RNFL 과 매칭합니다.

   

이제~  위와같은 생리적인 (physiologic) 내용 보다 실제 임상(clinical)에서 중요한 내용을 이야기해보겠습니다.

앞서 이야기한것 처럼 녹내장에서 안압 상승에 의해서 취약한 부위는  시신경 유두의 하이측 부위 입니다.

위의 <매칭 사진들>에다가 손상 부위를 표시해가면서 알아보겠습니다.

위 좌측 사진 : 녹내장에서의 안압 상승에 가장 취약한 부위는 시신경 유두의 하이측(X표시) 입니다.

위 우측 사진 & 아래 좌측 사진 : 시신경 유두의 하이측(X표시)로 들어오는 RNFL은 활모양 표시 부위를 따라서 유래 합니다. 

아래 좌측 사진 : 그 활모양 부위 중에서 정확한 RNFL 의 유래 지점은 황반 부근 하이측 지점(ㅁ표시) 입니다.

위 좌측 사진 & 위 우측 사진 : 위의 <매칭> 사진에서 와 동일한 가장 취약한 부위는 시신경 유두의 하이측(X표시) 입니다.

아래 두개의 사진 : 이 위치에 해당되는 시야 검사상의 손상부위는 황반 부근 상비측 지점(ㅁ표시)입니다.

실제 녹내장에서의 시신경 유두의 손상 모습은 다음과 같습니다.

이에 해당되는 RNFL의 손상 모습은...

그리고 이에 해당되는 시야 검사상의 손상 모습은 아래 사진과 같습니다.

    

지금까지 망막신경섬유층(RNFL), 시신경 유두, 시야 검사의 매칭, 연결 에 대해서 알아보았습니다.