최신 안과 의학 논문 번역 그 네번째 논문은 ~~~
의학번역 논문번역 : 낭내 인공 수정체 탈구의 치료 Late In-the-Bag Intraocular Lens Dislocation
—–Introduction—–
인공 수정체 탈구는 잘 끝난 백내장 수술이라도 6-9년 뒤에 자연 발생할수 있으며 이는 백내장 수술의 후기 합병증 중의 하나로 생각된다.
특히 낭내에 인공수정체가 포함된 상태로 인공수정체-수정체낭의 복합체가 같이 탈구되는 경우는 원형수정체절개법(CCC)의 개발 이후 1993년 처음 발표되었고 그 이후로 계속적으로 보고 되고 있는 합병증이다.
이러한 인공 수정체 탈구는 다음과 같은 질환이 있는 경우 잘 발생하는 것으로 알려져 있는데.....
거짓비늘증후군(Pseudoexfoliation syndrome, PEX)는 후기 낭내 인공수정체 탈구의 중요한 위험인자로 아려져 있으며, 이 증후군은 약화된 수정체 소대, 전낭의 수축과 관련이 있어 결국 낭내 인공 수정체 탈구로 이어지게 된다.
이외에도 이전의 망막 수술력, 근시, 포도막염, 망막 색소변성, 안외상, 결합조직 질환들과 관련이 있는 것으로 되어있다.
기존의 낭내 인공 수정체 탈구의 치료로는
1. 기존에 존재하는 인공 수정체를 그대로 이용하여 공막 고정술을 시행하는 법과
2. 기존의 인공 수정체-수정체낭 복합체를 그대로 들어내고, 새로운 인공 수정체로 교체하는 법이 알려져 있다.
아직까지 어느 방법이 좋은지에 대한 연구가 없어 본 연구는 그 해답을 찾고자 한다.
위의 사진에서보듯이 3가지 방법이 있는데
Observe : 수술로 치료가 불가능할 것으로 생각되는 경우 경과관찰
IOL repositioning : 기존의 IOL을 그대로 이용하는 방법으로 본 연구에서는 공막에 고정하는 Scleral suture 방법을 이용
IOL exchange : 기존의 IOL을 새것으로 교체하는 방법으로 본 연구는 홍채고정 Anterior chamber 방법을 이용
저자들은 IOL repositioning 방법과 IOL exchange 방법 중에서 무엇이 더 좋을지에 대해서 연구를 하였다.
—–Method—–
<Study Design>
2013년 1월 부터 2015년 12월까지 Oslo University Hospital 에 온 환자들을 대상으로 한 RCT연구
<Inclusion criteria>
1. 백내장 수술한지 6개월 이후에 인공 수정체 탈구가 발생한 경우
2. 기존의 인공 수정체가 낭내에 위치하고 보이는 경우
<Exclusion criteria>
1. 1번 수술인 기존의 인공 수정체를 그대로 사용하는 방법은 인공 수정체 다리에 실을 걸수 없는 경우나 기존의 인공 수정체 도수가 맞지 않는 경우는 제외하였다.
2. 2번 수술인 인공 수정체를 교체하고 홍채고정 인공수정체를 삽입하는 방법은 활동성의 포도막염이 있는 경우, 고정할 홍채 부분에 문제가 있는 경우나 기존에 각막 이식수술을 받은 경우에는 제외하였다.
3. 두가지 수술 모두 인공 수정체가 유리체강내로 완전히 탈구된 경우는 모두 제외하였고, CTR을 넣은 환자들 (인공 수정체의 지지다 약하여서 수술이후에도 다시 탈구될 가능성이 큰 환자들) 역시 제외하였다.
아래의 사진과 같은 Grading system 을 사용하였는데, IV 의 경우인 유리체 강내로 떨어진 경우로 제외하고, I, II, III 인 경우만 포함하여서 이에 대해서 수술을 시행함.
Grade 1 : small decentration with the optic of the IOL still covering the visual axis, often with pseudophakodonesis and a gap between the pupillary edge and the IOL
Grade 2, the equator of the optic approximately in the visual axis;
Grade 3, the IOL more decentered than grade 2, but at least 1 haptic still visible in the pupillary area.
<수술방법>
공통적인 과정
1) Cyclopentolate 10mg/ml + Phenylephrine 100mg/ml 을 2차례 5분간격으로 30~60분 전에 넣어서 산동
2) Retrobulbar anesthesia 구후 마취 시행
3) 빠져나온 유리체 가닥이 있는 경우 스폰지를 이용하여 당긴뒤 가위를 이용해서 제거하였고, 내부에서는 걸려있는 유리체 가닥이 있는지 스위핑하여 확인 하였다.
4) 매우 노인환자여서 유리체 액화가 모두 진행된 경우에는 추가적인 앞 유리체 절제술을 시행하지 않고 필요한 경우 앞 유리체 절제술을 시행했다.
<1번 방법 : 위치 조정 & 공막 고정술 >
: Suturing of the Haptics to the Scleral Wall (Repositioning)
: ab externo suture loop closed-system fixation technique
1) 위쪽 인공 수정체 다리가 위치할 곳에 삼각형의 공막 절편을 만듦
2) 180도 떨어진 곳의 윤부에 윤부 절개를 시행
3) 10-0 prolene 바늘을 윤부로 통과
4) 27 게이지 바늘을 공막 절편을 통해 공막을 통과시킴
5) 인공 수정체 다리 뒤쪽을 통해서 인공 수정체 낭을 뚫고 바늘에 연결 시켜 꺼내기
6) 반대쪽에서도 인공 수정체 다리 앞쪽을 통해서 인공 수정체 낭을 뚫고 바늘에 연결 시켜 꺼내기
7) 양쪽의 각이 정확히 180도 인지 확인
8) 이후 봉합
<2번 방법 : 기존 인공 수정체 제거 및 새로운 인공 수정체 삽입술>
: Replacing the Intraocular LenseCapsule Complex with a Retropupillary Iris-Claw Intraocular Lens (Exchange).
1) 인공 수정체-수정체 낭의 복합체를 전방으로 이탈 시킴
2) 이 복합체를 제거하기 위한 5.5 mm 공막에 절개
3) 기존의 인공 수정체를 절개부위를 통해서 제거
4) 필요시 축동제 투여
5) 새로운 홍채 고정 인공 수정체 삽입
6) 홍채 절제는 시행하지 않음. 이후 공막 봉합
—–Results—–
Repositioning 환자군 : 1군 : 기존의 인공 수정체를 그대로 사용하여 공막 고정술을 통해서 재위치만 시키는 군
Exchange 환자군 : 2군 : 기존의 인공 수정체를 제거하고 새로운 홍채고정 인공 수정체를 삽입한 군
총 180명의 환자들이 포함되었고 제외되는 환자를 빼고는
각군에 각 54명, 50명이 배치됨.
<술전 환자 데이터>
술전 최대 교정시력이 1번 수술군에서 2번 수술군보다 좋았음 & Grading system상에서 1군이 2군에 비해서 Grading 이 조금 더 낮음.
즉 2군이 술전 더 심한 상태였음.
이는 각군에 환자들이 동등하게 배치된것이 아니기 때문.
또한 1번 군과 2번군에서 2번군에서 기존의 각막 내피세포수의 수가 적음.
이역시 환자들이 동등하게 배치되지 않은것때문 & 술전 상태가 더 안좋아서 그런것일수도 있음.
<술후 환자 데이터>
1) Repositioning (1군) 이 시간이 더 오래걸림. p< 0.05
2) Exchange (2군) 에서 앞유리체 절제술 or 삐져나온 유리체가닥을 정리하는 시술이 필요한 경우가 더 많았음 p <0.05
3) Repositioning (1군) 할때 안구내 출혈의 합병증이 더 많이 발생 (유의하지는 않음)
4) Exchange (2군) 할때 홍채 손상이 더 많이 발생 p< 0.05
1) 두군 모두 술후 시력의 호전이 유의하게 관찰됨.
60%의 환자들이 술후 6개월째 측정시 시력이 0.5 이상으로 관찰됨.
술후 시력의 경우 서로 비슷비슷하나 Repositioning (1군) 군이 조금더 좋은 경향. (유의하지 않음)
2) 술후 오히려 시력의 감퇴가 관찰된 경우 역시 두군 에서 관찰되었지만 이는 수술법으로 인한 것이 아니라 기존의 문제들로 인한 경우가 더 많음.
3) Exchange (2군) 군에서는 유의하게 술후 각막내피세포 손상이 더 심했음 p< 0.05
4) 두 경우 모두 심각한 합병증은 발생하지 않음.
—–Discussion—–
본 연구는 두가지 수술법을 연구한 최초의 RCT 연구
인공 수정체 탈구가 있을 경우 대부분의 병원에서는 망막 전문의가 수술을 하지만
본 경우와 같이 인공 수정체가 홍채 근처에서 잘 관찰되고 유리체 강내로 떨어지지 않는 경우 백내장 전문의가 수술을 하는 경우도 있다.
망막 전문의 or 백내장 전문의 누가 수술하여 anterior access든지 pars plana approach 든지 간에 인공 수정체는 reposition or exchange 방법을 사용하는 것은 동일하다
1) 흔히 IOL Exchange 수술법에서의 기존의 인공 수정체를 꺼내는 과정에서 절개를 크게 하는 것은 난시를 유발할 가능성이 크다.
하지만 본 수술법에서는 scleral pocket arcuate incision 방법을 통해서 난시 유발을 최소화하였고 이를 통해 IOL Reposition 군과 난시 유발의 차이가 유의하지 않았다.
2) Reposition 은 수술시간이 오래걸리고, 공막을 뚫는 과정에서 피가나기 때문에 술중 안구내 출혈 가능성이 크다.
한편, Exchange 군은 홍채의 손상이 많고, 유리체 조작 시술의 필요성이 크다. 이는 기존의 인공 수정체를 제거하는 과정에서 홍채에 손상이 가해지거나 앞 유리체를 건드려서 유리체가 삐져 나올 가능성이 크기 때문
3) IOL reposition 방법으로 공막에 고정할시 기존에 1 piece IOL 을 이용한 경우는 수술이 불가능하다
Scleral fixation of single-piece foldable acrylic IOLs with thick haptics in the sulcus is not recommended because of an increased risk of iris chafing, uveitise-glaucomae-hyphema syndrome, and secondary vitreous hemorrhage. [J Cataract Refract Surg. 2009;35:1445-1458.]
하지만 본 연구에서는 IOL 이 수정체 낭내에 있는 경우만 포함하였기에 1 piece IOL 역시 IOL reposition 방법으로 사용할 수 있었다.
4) 술후 흔히 관찰되는 안압 상승과, 술후 망막 부종 역시 양군에서 서로 비슷했다.
(Exchange 군에서 iridectomy 를 안함으로 인한 laser iridotomy 가 필요했던 환자 1명 발생, large incision 으로 인한 choroidal effusion 있엇던 환자 2명 있었음)
5) Exchange 군에서 각막 내피 세포 손상이 발생하는 이유
가. 기존의 인공 수정체를 제거하는데 필요한 큰 각막 절개창 Large corneal incision
나. 각막 내피세포와 가까운데서 이루어 지는 수술 surgical manipulation near the corneal endothelium,
다. 앞 유리체 절제술의 필요성 frequent need for anterior vitrectomy,
라. 홍채 고정 인공 수정체 이후 발생되는 술후 염증 the expected postoperative inflammation after iris fixation.
– 본연구에서는 환자군수의 부족, 술전 부터 exchange 군이 더 각막 내피세포수가 적었다고 이야기하고 잇으나 두군간의 유의한 차이가 난 것은 부정할수 없는 사실. Reposition 군은 3%, Exchange 군은 10%의 손실.
—–Conclusion—–
두가지 수술법이 모두 유용하고 안전하지만 각각의 경우를 고려해서 수술법을 결정할것!
IOL repositioning 을 선호하는 경우
1) 후유리체 박리가 발생하지 않은 경우 유리체 소실이 발생하면 망막 박리로 이어질수 있기 때문에, 유리체 손실이 적은 수술법인 IOL repositioning 을 선호
2) 산동이 잘안되는 경우 홍채 손상의 가능성이 있기 때문에 역시 IOL repositioning 을 선호
IOL Exchange 를 선호하는 경우
1) 아스피린등을 복용하고 있어서 안구내 출혈이 많이 발생할것 같은 경우, 출혈이 적게 발생하는 IOL exchange 선호
2) 기존의 인공 수정체 도수가 맞지 않아 교체가 필요한 경우 IOL exchange 선호
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