Risk of Posterior Capsule Rupture During Cataract Surgery in Eyes With Previous Intravitreal Injections
안구내 주사술, 즉 유리체 강내 주사술은 우리가 흔히 흰동자 라고 하는 눈의 공막 부분에 직접 주사침을 찔러 안구내에 약물을 직접 침투 시키는 시술입니다.
습성 황반 변성 wet AMD
당뇨병성 망막 부종
- 나이관련 황반변성,
- 당뇨병성 망막 병증,
- 중심 망막정맥폐쇄,
- 분지 망막정맥폐쇄,
- 미숙아 망막병증(ROP),
- 근시성 황반변성
이러한 다양한 질병들에서 안구내 항체 주사는 단순히, 실명을 막는 것 뿐 아니라, 시력자체의 호전까지 가져다 주었습니다.
이때 말하는 항체란 안구내 나쁜 혈관, 신생혈관을 생성하도록 유발하는 VEGF라고 하는 물질에 대한 항체 주사로....
아바스틴(avastin) - 베바시주맙(bevacizumab)
- 루센티스(lucentis) - 라니비주맙(ranibizumab)
- 아일리아(eyelea) - 아플리버셉트(Aflibercept)
위와 같은 약물들이 사용됩니다.
그렇다면 이러한 항체 주사를 과연 어떻게 안구내에, 눈에 직접 주사를 한다는 것일까요?
안구내 주사술의 방법은 다음 사진에서 보는 것과 같이...
눈의 흰동자 부분에다가 직접 30 Gauge 의 가는 주사침을 통해서...
안구내에 약을 0.1ml 정도 주입하는 방법입니다.
우리가 흔히 정맥 주사에 사용하는 굵기의 바늘은 23 Gauge 입니다.
눈에다가 찌르는 것이니 더 가는 바늘인 30 Gauge 를 사용합니다.
찌르는 위치는... 크게 두가지를 고려해야 합니다.
첫째, 주사를 놓는 과정에서 혈관을 피해서 찔러야 합니다.
보통 검은 동자(각막)과 흰동자(공막)의 경계 부분인 각막 윤부로부터 약 3.5mm 떨어진 부분에다가 주사를 하게 되는데...
이 3.5mm 떨어진 부분이라는 곳은 혈관이 없는 "무혈관 부위"로, pars plana 라고 불리는 부분입니다. : [링크]
무혈관 부위를 통해서, 주사를 놓으면 출혈을 피할수 있습니다.
둘째, 주사를 놓는 과정에서 수정체나 인공 수정체(IOL)에 손상을 가하지 않아야 합니다.
위와 같은 상황을 피하기 위해서 실제로는...
백내장 수술을 시행하지 않은 유 수정체 안(phakia)의 경우 윤부로 부터 4.0mm떨어진 공막부분에다가 주사를 하고
백내장 수술을 시행한 위 수정체(pseudophakia) 안의 경우 윤부로 부터 3.5mm떨어진 공막부분에다 주사를 합니다.
이와 같은 안구내 항체 주입시술이 10여년 전부터 점차 많아지게 되었고, 이러한 방법은 이전에 경험해보지 못했던 새로운 시술법이기 때문에, 그와 관련된 합병증들이 점차 보고 되고 있습니다.
지난번 포스팅에서 이야기했던 녹내장 뿐 아니라, 백내장 수술시에도 합병증이 발생할수 있다는 보고들이 나오고 있습니다.
안구내 항체 주사술과 관련된 녹내장 합병증은 이전 포스팅을 참조하세요~
[최신 안과 의학논문] - 안과 의학 논문 번역 : 안구내 주사와 녹내장
정상적인 백내장 수술의 경우 위의 사진과 같이
각막 부분의 작은 절개창을 통해...
백내장 수술 기계, 즉 초음파 기구가 들어가게 되고,
혼탁이 진행된 수정체를
수정체의 껍질(수정체낭) 안에서 파먹는 것입니다.
이때 4번째 내용에서 이야기 한것 처럼 "수정체 낭"에 손상을 가하지 않고, 낭 안쪽의 내용물만을 파먹는 것이 핵심입니다.
그런데....
이 사진과 같이....
수정체 낭의 뒤쪽 부분 (수정체 후낭) 에 초음파 기구나, 보조 기구들이 닿게 되면서 후낭이 파열되게 되면...
수정체 뒤편의 안구 내에 있는 젤리같은 유리체 물질이 파열된 후낭을 통해서 계속 빠져나오기 때문에 수술을 더이상 진행하기 어렵게 됩니다.
이를 후낭 파열(posterior capsule rupture, PCR)과 유리체 탈출(vitreous loss, vitreous prolapse) 이라고 하는 백내장 수술시 두려워하는 수술중 합병증 중 하나 입니다.
(위의 사진에서도 파열된 후낭을 통해서 유리체가 삐져나와서 초음파 기구에 물려있는 것이 관찰 됩니다.)
즉, 후낭 파열(PCR)이 발생하게 되면,
수술시간이 길어지게 되고,
술후 시력 호전이 느리고
술후 추가적인 합병증이 발생할수 있어
백내장 수술 도중 반드시 피하고만 싶은 백내장 수술 합병증 중의 하나입니다.
백내장 수술에 대한 자세한 내용은 이전 포스팅을 통해서 확인하세요 :
백내장 수술방법 : 초음파 수정체 유화술 및 후방 인공 수정체 삽입술
앞서서 안구내 주사술의 시술 방법에 대한이야기 도중, 시술 도중 원치 않게 수정체에 바늘끝이 닿을수 있다고 이야기 하였습니다.
이러한 안구내 주사술 시술 도중의 원치 않는 실수로 인해, 수정체가 손상된다면...
추후 백내장 수술시 후낭 파열의 발생 가능성이 커질 것으로 예상할수 있습니다.
즉, 주사시술 과정에서 손상을 입은 수정체낭은 백내장 수술 도중 쉽게 파열되지 않을까 하는 우려가 생깁니다.
그리하여... 저자들은 이러한 우려가 실제로 발생하는지, 즉, 안구내 주사술이 과연, 추후 백내장 수술시 후낭 파열의 위험성을 증가시키는지 알아보고자 본 연구를 진행하였습니다.
Risk of Posterior Capsule Rupture During Cataract Surgery in Eyes With Previous Intravitreal Injections
저자들은 2012년 1월 부터 2015년 8월까지 영국의 Moorfield hospital 및 주변 안과 병원들에서 시행한 백내장 수술 건수 62994 건을 분석하였습니다.
그리고 이중 안구내 주사술을 시행받은 사람과 그렇지 않은 사람들에서 후낭 파열의 합병증이 얼마나 관찰되는지에 대한 후향적 차트 분석(retrospective database study)를 시행하였습니다.
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본 연구에서 안구내 주사술은
항체 주사 (아바스틴, 루센티스, 아일리아)
Triamcinolone (트리암 - 스테로이드)
Dexamethasone implant (덱사메타손 - 스테로이드)
Fluocinolone acetate (iluvien - 국내에는 도입되지 않음)
이들 약물로 한정지었으며,
항생제 안내 주사 - 안내염시 시술
Ocriplasmin (오크리 플라스민) - 후유리체 박리(PVD)를 일으키기 위해 시술
가스 주입술을 - 황반하 출혈시 시술
시행받은 환자들은 제외하였습니다.
이러한 총 44달 간의 수술 자료를 분석하여 다음과 같은 결과를 얻을수 있었습니다.
안구내 주사를 맞은 진단명, 주사를 맞은 횟수, 수술을 시행한 사람, 나이, 성별 등에 대한 정보를 알수 있었던 총 912 명의 환자들 중에서
후낭 파열이 생긴 사람과 그렇지 않은 사람의 빈도는 위의 표와 같았습니다.
그리고, 이러한 자료를 통계적으로 분석하였습니다.
우선 백내장 수술을 받은 모든 환자군을 대상으로 연구하여, 통계적으로 분석한 후낭 파열의 위험인자입니다.
어떤 종류든 간에 안구내 주사를 맞은 사람은 백내장 수술시 후낭 파열의 가능성이 컸다. (위험도 1.6배)
남성의 경우 여성보다 백내장 수술시 후낭 파열의 가능성이 컸다. (위험도 1.49배)
숙련 되지 않은 의사에 의해 수술 받을시 후낭 파열의 가능성이 컸다. (위험도 1.48배)
이중 2번이나 3번의 경우 이전에도 알고 있엇던 사실로..
1번 즉, 안구내 주사를 시행받은 경우 백내장 수술시 합병증의 발생 가능성을 높인다는 사실을 알려주었다는 사실에 주목할 필요가 있습니다.
2차적인 분석으로 이러한 안구내 주사를 받은 사람들에서, 후낭 파열의 가능성과 관련된 요소들이 무엇인지를 알아보았습니다.
위의 표와 같이 ...
남성 성별
숙련되지 않은 의사에 의해서 안구내 주입술을 시행받았는지
안구내 주사를 시행받은 횟수
안구내 주사를 시행받은 이유 진단
주사의 종류
이러한 요소들이 추후 백내장 수술시 합병증 여부에는 차이를 보이지 않았습니다.
본 연구는 안구내 주사를 시행받은 병력이 있는 눈은 백내장 수술을 시행받을때 후낭 파열이라는 합병증의 가능성이 높아진다는 것을 보여주었습니다.
이 합병증의 위험성은 이전의 주사 횟수나, 진단명 과는 무관하였습니다.
즉, 다른 말로, 어떠한 진단으로 주사를 몇번 맞은것과는 무관하게, 안구내 주사를 맞은것 자체가 백내장 수술시 합병증의 위험성을 높인다는 말입니다.
이러한 후낭 파열의 가능성에 대해서 저자들은
안구내 주사 도중 수정체에 손상을 가했을 수도 있으며 (안구내 주사술 도중의 실수)
주사를 맞게 되는 망막 질환이(황반 변성) 고령에서 발생한다는 점에서 고령 환자에서 수술시 부동 자세를 유지하는 것이나 술자에게 편안한 자세를 유지하는게 어려웠다거나,
당뇨가 있는 환자에서는 당뇨병 자체로 인해 백내장 자체가 딱딱해서 수술하기 힘들었을 수도 있을것
이와 같이 분석 하였습니다.
그 진실이 무엇이든간에...
후낭 파열의 합병증은 술후 망막 박리나, 안내염과 같은 추가적인 합병증으로 이어질수 있기에,,,,
안구내 주사를 받은 환자들은 조금더 숙련된 의사에게 수술을 받도록...
술자의 경우 후낭 파열의 합병증을 고려하여 후낭 파열시 삽입할 인공 수정체 도수를 준비해놓고, 앞 유리체 절제술을 준비하는 것과 같은 준비가 필요할 것이라고
저자들을 이야기하고 있습니다.
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