20세기 이전 항결핵제가 나오기 전까지만 해도 결핵은 매우 흔한 병이었으며,
최근 전세계적으로 AIDS 환자의 증가와 면역억제제의 사용증가 등으로
결핵이 다시 사회적 문제로 대두 되고 있습니다.
특히 산소를 좋아하는 결핵균의 특성상 맥락막은 안구 내 결핵에서 가장 흔히 침범하는 부위입니다.
이전 포스팅에서 ,
안내결핵의 임상양상과.. 가장 대표적인 형태인 맥락막 결핵결절, 결핵종 (choroidal tubercle, tuberculoma)에 대해서 알아보았습니다.
[안과 질환과 안과 치료/망막] - 눈속 결핵, 안결핵과, 맥락막 결핵결절(choroidal tubercle), 맥락막 결핵종(choroidal tuberculoma)
이번에는.. 결핵결절과 결핵종에 이어서 , 다음으로 흔한 임상양상을 보이는 결핵 맥락막염과 이차성 망막염(choroiditis c 2' retinitis), 그리고, 결핵 유사뱀모양맥락막염(Tuberculous Serpiginous-like Choroiditis)에 대해서 알아보겠습니다.
<안내 결핵(ocular TB)에 의한 망막 맥락막염 및 망막 혈관염>
안내 결핵에 의한 맥락막염 및 망막염(망막혈관염)은..
맥락막에 발생한 안내 결핵이 맥락막에서 염증을 일으키고, 그 염증이 바로 인접한 망막으로 전파되는 것을 의미합니다.
즉, 결핵에 의해서 망막염(망막 혈관염)을 보인다고 해서 단독으로 망막에만 감염이 된것이 아니라,
망막 아래의 맥락막에 일차병변이 있고, 그위에 이차적인 병변으로 망막염이 발생하는 것입니다.
맥락막 결핵결절, 결핵종에서 보았던 맥락막의 병변과 함께, 망막에는 정맥을 침범하고, 점맥의 혈관 주위에 세포침윤을 보입니다.
중등도의 유리체염증이 동반됩니다.
<안내 결핵(ocular TB)과 결핵 유사뱀모양맥락막염(Tuberculous Serpiginous-like Choroiditis) >
이전 흰점망막증후군(WDS)에 대한 포스팅에서 뱀모양맥락막염(사행맥락막염, Serpiginous Choroiditis, SC)에 대해서 알아보았습니다.
[안과 질환과 안과 치료/망막] - 뱀모양 맥락막염 (Serpiginous Choroiditis, SC), 지도모양 맥락막염(Geographic choroiditis, GC)
결핵에서도 이와 유사한 뱀모양 맥락막염이 발생하는데..
이를 결핵유사뱀모양맥락막염(Tuberculous Serpiginous-like Choroiditis)라고 합니다.
뱀모양 맥락막염(Serpiginous Choroiditis, SC)은 망막색소상피(RPE), 맥락막(Choroid)과 맥락막 모세혈관(Choriocapillaris)에 만성적으로 재발하며 진행하는 염증을 의미합니다.
이 뱀모양 맥락막염은 특징적으로 시신경 유두주위에서 병변이 시작되어 황반부와 망막 주변부로 퍼져서 나가며 양안에서 발생합니다
원인은 아직 밝혀지지 않았으나 스테로이드와 면역억제제를 이용한 치료가 병의 재발과 진행을 억제한다고 합니다
그런데... 뱀모양 맥락막염으로 진단하고 면역억제제와 스테로이드 병합요법으로 치료하였지만
병이 진행하는 환자를 대상으로 연구한 결과 공통적으로 결핵에 대한 감염이 있다는 사실을 알게 되었고,
2003년 Gupta는 이를 결핵에 의한 뱀모양 맥락막염(Tuberculous Serpiginous-like Choroiditis)으로 진단하였습니다..
연구에 따르면, 이러한 환자군에 항결핵제와 스테로이드 병합요법을 통하여 좋은 예후를 보였다고 합니다.
이 두 질환을 명확히 구분하여 진단하기는 어렵지만 결핵에 의한 뱀모양 맥락막염(TB SC)은
결핵피부 반응 검사(Tuberculin Skin Test : TST)상 양성 소견(경결의 지름이 10 mm 이상인 경우)을 보이고
대부분 단안에서 발생하며
약한 유리체염 소견을 동반합니다.
그리고 결핵에 의한 맥락막의 결절이나 망막 혈관염, 시신경 유두 부종 등의 다른 안구내 조직의 침범 소견이 동반됩니다.
뱀모양 맥락막염(Tuberculous Serpiginous-like Choroiditis) 역시, 아직까지 이유는 정확히 밝혀지지 않았으나,
면역기전, 과민반응에 의해서 맥락막, 맥락막 모세혈관에 염증이 발생하는 것으로 생각되며,
시신경 유두주위에서부터 방사상의 맥락망막위축이 관찰됩니다.
형광안저혈관조영술(FAG)에서는 병변이 초기 저형광에서 후기로 가면서 과형광을 보이며,
인도시아닌그린혈관조영술(ICG)에서 병변은 초기 및 후기 모두 저형광을 보입니다.
< 결핵유사뱀모양맥락막염(Tuberculous Serpiginous-like Choroiditis)의 진단>
SC와 Tuberculous SC 두 질환 모두 다수의 불규칙한 주변부와 후극부를 포함한 망막에 뱀모양의 병변을 보이기에, 치료 방향을 결정하기 위해서는 정확한 진단이 가장 중요합니다.
이때 진단에는, 결핵과의 연관성을 찾는것이 중요한데..
결핵 감염과의 연관성을 확인하는 방법으로는 다음과 같은 방법이 있습니다.
임상증상
결핵 감염 기왕력 및 가족력에 대한 자세한 병력청취
TST(Tuberculin Skin Test, PPD)
Polymerase chain reaction (PCR)
Interferon-gamma release assays (IGRA)
하지만, TST(투베르클린 피부 검사, Tuberculin Skin test)는..
결핵균 배양액으로부터 정제한 결핵균 항원(Purified protein derivatives, PPD)을
피부에 주사하여 48~72시간 사이에 면역반응이 일어나 부풀어 오른 정도를 자로 측정하여 확인하는 방법입니다.
경결의 크기를 측정하여 경결의 크기가 10mm 이상인 경우 양성 판정합니다.
하지만, BCG 접종이 의무화된 한국과 일본에서 결핵 피부 반응 검사(PPD, TST)는 큰 의미를 가지지 못하는 현실을 고려했을 때 진단은 쉽지 않습니다.
최근의 여러 문헌에 따르면 BCG 접종을 받은 사람일지라도 10년 이상 경과한 경우 TST 검사 시에 10 mm 이상의 경결을 보이는 경우는 1% 정도로 알려져 있기 때문입니다.
따라서, BCG 백신 접종이 보편화된 한국에서 TST는 확진 방법으로 적절하지 못하여, 추가적인 검사들이 필요합니다.
방수를 채취하여 DNA PCR 검사를 통해 결핵균을 확진할수 있으나,
방수에서 채취한 검체를 이용한 PCR은 결과가 음성이 나오더라도 결핵을 완전히 배제할 수는 없는 것으로 알려져 있어 한계가 있습니다.
인터페론감마 분비 검사(Interferon-gamma release assays, IGRA)는 TST보다 높은 특이도(100%)와 민감도(93%)를 보이며,
검사 72시간 후 결과가 나오는 TST와 다르게, IGRA는 24시간 내에 결과가 나오며 BCG 접종 유무에 따른 영향을 받지 않는 검사이므로,
결핵 유사뱀모양맥락막염이 의심되는 환자에서 시행할 수 있는 유용한 검사입니다.
또한, 확진을 위해 안구 조직의 생검 등 조직학적 검사를 시행하기도 하지만 이는 매우 침습적이며 안구의 영구적인 손상을 야기할 수 있어 시행에 어려움이 있습니다.
따라서 항결핵제로 진단적 치료를 시행하여 치료에 대한 반응 및 재발 여부로 결핵 유사뱀모양맥락막염을 추정하여 진단하는 경우가 가장 많습니다.
그러나 항결핵제 치료는 6개월 이상의 장기간의 투약이 필요하고 간염, 위장장애, 갑상선 기능저하, 시신경염, 용혈성 빈혈이나 혈소판 감소증 같은 치명적인 합병증을 동반하게 됩니다.
따라서 잘못된 진단으로 인한 항결핵제의 치료 때문에 발생하는 합병증의 가능성을 줄이기 위해,
치료 전 단계에서 임상양상과 흉부 X-ray 사진, TST 결과, IGRA 검사 등으로 뱀모양맥락막염과 결핵 유사뱀모양맥락막염을 잘 감별해야만 할것입니다.
이상으로...
안내 결핵에 의한 결핵 맥락막염과 결핵 망막염, 결핵 유사뱀모양맥락막염(Tuberculous Serpiginous-like Choroiditis)에 대해서 알아보았습니다.
안구 결핵(Ocular TB)의 임상양상 : [링크]
안구 결핵(Ocular TB)에 의한 맥락막 결핵결절, 결핵종 : [링크]
안구 결핵(Ocular TB)에 의한 맥락막염, 결핵유사뱀모양맥락막염 : [링크]
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