지속성 각막 상피결손 (Persistent Corneal epithelial defect, PED)의 치료 방법

정상적으로..

각막상피는 벗겨진 각막표면위로..

빠르게 재생되게 됩니다.

그러나 각막 상피결손이 치유되지 않고, 

지속성으로 남아 있는 경우가 있는데..

이러한 지속성 각막상피결손(PED)은..

1. 눈물층의 이상, 

2. 각막상피자체의 이상(intricsic epithelial disorders), 

3. 상피기저막의 장애(epithelial basement membrane disorders), 

4. 눈꺼풀의 이상

5. 대사 장애

6. 감염이나 염증, 면역학적 질환

7. 외상

이러한 다양한 원인들에 의해서 발생할수 있습니다.

이러한 지속성 각막상피결손이 적절히 치료되지 않는다면, 

각막 실질이 심하게 녹거나, 이차감염, 또는 기존의 각막 질환이 더욱 악화될수 있습니다.

이는 앞서 살펴본 반복상피미란 (Recurrent epithelial erosion, RCE)와 신경영양각막염(Neurotrophic keratitis, NK), 노출각막염(exposure keratitis)의 치료와도 유사하며, 해당 질환에 적용가능합니다.

반복 각막 진무름(짓무름), 반복각막미란 (Recurrent Corneal Erosion Syndrome, RCE, RCES, RES)의 임상양상, 증상, 원인, 발생기전

각막신경이 잘리면 발생하는 문제, 신경 영양 각막염, 신경영양 궤양 (neurotrophic keratitis, ulcer, epitheliopathy)의 원인, 발생 기전

안면신경 마비(facial nerve palsy)와 노출 각막염 (Exposure keratopathy)

<지속성 각막 상피결손 (Persistent Corneal epithelial defect, PED)의 임상양상>

각막 상피 결손 부위로 상피가 자라들어가지 못해서 발생하는 것으로..

결손 부위로 인해 각막 상피의 연속성이 소실된 상태입니다.

이때 상피결손의 가장자리가 말려 올라와있는데, 이를 둑을 쌓은것 같다고 하여 heap up margin 이라고 합니다.

흙돋움, heap up - 건축학 용어

지속성 각막 상피결손 (Persistent Corneal epithelial defect, PED)

이때 결손 부위를 둘러싼 heap up margin에서도, 아래 조직과의 느슨한 유착으로 인해, 반복 각막 짓무름이 발생할수 있습니다.

[안과 질환과 안과 치료/각막 외안부] - 반복 각막 진무름(짓무름), 반복각막미란 (Recurrent Corneal Erosion Syndrome, RCE, RCES, RES)의 임상양상, 증상, 원인, 발생기전

또한 결막 상피세포, 각막의 섬유모세포, 염증세포 등에서 분비되는 염증 유발 사이토카인과, 아교질 분해효소(collagenase)들이, 각막 기질을 용해 시키게 됩니다.

   

<지속성 각막 상피결손 (Persistent Corneal epithelial defect, PED)의 치료 방법>

1. 치료용 연성 콘택트 렌즈(Therapeutic soft contact lens, bandage contact lens, T-lens)

각막의 노출에 의한 노출성 상피결손 (exposure keratopathy)인 경우..

노출성 상피결손 (exposure keratopathy) - Eyerounds

인공눈물이나 안연고를 자주 점안하면서..

안대 착용이나, 눈꺼풀 봉합술 등의 치료가 필요합니다.

반면, 각막 노출에 의한 상피결손이 아닌 경우, 

치료용 콘택트 렌즈 착용이 도움이 됩니다.

치료용 콘택트렌즈(T-lens) - Contact lens Spectrum

2.  병적인 상피세포의 제거

지속성 각막상피결손의 치료 목적은, 결손 부위의 말려올라간 가장자리 외부에 있는..

정상각막상피세포가 결손 부위를 채우는데 있습니다.

상피결손주위의 heap up margin 의 제거 - DJO

이때 엑시머 레이저 등을 이용하여, 상피결손 주위(heap up margin)을 제거하는 것만으로도, 

융기된 부분이 매끈하게 편평해지며, 새로운 각막상피에 의해서 상피결손부위가 덮이게 됩니다.

정확한 치유 기전은 알수 없으나, 상피세포가 재생되어 결손부위로 자라들어가는데 방해가 되는..

방둑(heap up margin)을 제거하는 것만으로도, 재생된 상피세포가 결손을 덮도록 할수 있다는 것입니다.

3. 항염증 제제 

지속 상피 결손에서 발생하는 염증 세포들이  기질의 용해(stromal lysis)를 유발하고 있는 상태에서는..

항염증 제제를 이용하여 염증세포를 억제할수 있습니다.

하지만, 항염증 제제의 사용은 각막 상피의 재생을 억제하는 효과가 있어, 조심스러운 사용이 필요합니다.

스테로이드 안약이 가장 대표적이며, 

그외에도 여성호르몬 medroxy progesterone acetate 나 sodium citrate 등도 실험적으로 사용될수 있습니다.

4. 아교질 분해효소 억제제 (collagenase inhibitor)

테트라사이클린 계열의 항생제(tetracycline)인 미노씬(minocycline), 독시사이클린(doxycycline) 등이..

세균에 대한 억제 작용뿐 아니라, 기질의 용해를 초래하는 아교질 분해효소 (collagenase)를 억제 하는 효과가 있어, 

경구 복용하여 치료할수 있습니다.

그외, EDTA나, thiol 등의 실험적인 치료 보고도 있습니다.

 

5. 기질금속 단백질 분해효소 억제제 (matrix metaloproteinase inhibitor)

앞서 살펴본 스테로이드 안약이나, 독시사이클린, 미노씬 등이..

기질 용해에 관여하는 효소인 기질금속단백질분해효소 (MMP, matrix metalloproteinase)를 억제할수 있어

이러한 기전으로도 도움이 됩니다.

6. 파이브로넥틴(fibronectin, FN)

파이브로넥틴은,  각막상피의 부착과 이동을 증진시키는 효과가 있습니다.

본디 fibronectin 은 각막상피세포의 이동이나 창상 치유에 중요한 역할을 하는 인자로, 

상피세포 손상이후 1시간 이내에 창상 표면에 나타납니다.

환자의 피를 뽑아  자가 혈청으로 부터 autologous fibronectin 점안액을 만들어 점안하는 경우, 치료효과가 증명되어 있습니다.

파이브로넥틴을 이용한 치료 - NEJM 1998;338:1174-1180

7. 성장인자 투여 

신경성장인자 (Nerve growth factor, NGF)는... 각막 상피를 포함한 인체의 거의 모든 조직에서 발현되어..

말초 신경의 분화와 신경의 생존에 관여하는 물질입니다.

이는 건강한 각막의 신경상태, 그리고 이를 통한 각막 상피를 유지하는데 중요한 역할을 합니다.

NGF는.. 실험실에서 쥐의 아래턱 침샘 (submaxillary gland)에서부터 채취하여 만들수 있는데, 

이를 투여하면 효과적으로 치료할수 있다는 연구가 있습니다.

[안과 질환과 안과 치료/각막 외안부] - 각막신경이 잘리면 발생하는 문제, 신경 영양 각막염, 신경영양 궤양 (neurotrophic keratitis, ulcer, epitheliopathy)의 원인, 발생 기전

또한 EGF (epithelial growth factor)나 IGF-1(insulin-like growth factor) 등도 사용될수 있다고 합니다.

8. 자가혈청 안약 (autologous serum, PRP, autoserum)

자가혈청(autologous serum, PRP, autoserum)에는..

각막상피가 손상된 안구표면에 필요한 상피성장인자(EGF), Transforming growth factor(TGF), 비타민 A, fibronectin(FN) 등이 함유되어 있습니다.

자가혈청(autologous serum, PRP, autoserum) - RC compounding

즉, 앞서 살펴본,  파이브로넥틴(fibronectin, FN)과 성장인자 가 풍부하게 들어 있습니다.

파이브로넥틴(Fibronectin)은 상피세포의 이주와 고정을 촉진시키는 효과가 있으며  

상피성장인자(epidermal growth factor, EGF) 는 외상에 의한 상피 결손의 치유에 도움이 되며 자가괴사에 저항성을 보여서 상피화를 촉진시킬수도 있습니다.

또한 포함된 Vitamin A는 각막상피세포의 상피이형성 으로의 진행을 감소시키고(squamous metaplasia)

포함된 지방과 점액은 정상적인 눈물층 형성에 도움이 됩니다.

α2-macroglobulin 과 같은 항단백질 분해효소는 아교질 분해효소 억제(collagenase inhibitor)효과가 있으며,

Substance P 는 상피세포의 이주에 도움이 됩니다.

9. 양막이식 (AMT, amniotic membrane transplantation)

양막에는  자가혈청안약과 비슷하게..

각종 성장인자(growth factor), 파이브로넥틴(fibronectin), 콜라젠, 인테그린 등 

각막세포의 유사분열이나, 이동을 촉진하는 각종 물질들이 포함되어 있으며, 

단백질 분해 억제 물질 또한 포함되어 있습니다.

양막이식을 통한 각막상피결손의 치료 - JAMA 2013;131(7):941–947.

   

10. 플라스민 억제제 (plasmin inhibitor)

플라스민(plasmin)은..  앞서 살펴본 fibronectin 의 기능을 억제하고, 흡수시키는 물질입니다.

따라서 플라스민을 억제 하는 플라스민 억제제는 fibronectin 의 기능을 상승 시켜줄수 있습니다.

대표적인 약으로는 aprotinin 이 있습니다.

플라스민 억제제 Arpotinin - Nordic Pharma

이는 눈물 속에 포함되어 있는 plasmin 을 억제하여 상피결손 치료에 도움이 됩니다.

11. 아스코르빈산 

아스코르빈산 (ascorbic acid)은..

창상 치유과정에서 새로이 만들어질 아교질 생성에 도움이 됩니다.

하지만 현재 상업적으로 이용할수 있는 제품이 없어 동물 실험에서나 그 역할이 밝혀 지고 있습니다.

지금까지...

지속성 각막 상피결손 (Persistent Corneal epithelial defect, PED)의 치료 방법에 대해서 알아보았습니다.