각막이식 면역 거부반응의 치료, 위험인자, 고위험군에서 주의할점

안과 질환과 안과 치료/각막 외안부

각막 이식시 거부반응은...


각막이식편의 생착 실패를 일으키는 


가장 흔한 원인이자, 가장 중요한 원인이 됩니다.



이식 거부반응이 발생할수 있는 위험인자를 고려하여 수술을 시행해야 하며..


거부반응이 발생하면 즉시 진단 하고 치료해야 합니다.


각막이식 면역 거부반응각막이식 면역 거부반응




<각막 이식 거부반응의 치료 방법>


1. 스테로이드


스테로이드안약의 경우... 0.1 % 덱스메타손이나 1% 프레드니솔론 안약을 1시간 마다 사용하고..


자기전 덱사메타손 연고를 넣고 자게됩니다.


이후 증상 소실 정도에 따라서 서서히 tapering 해야 합니다.



앞서 살펴본, 상피거부반응이나, 상피하 침윤은  안약만으로도 반응이 좋습니다.


HSV 각막염 으로 인해 각막이식을 시행한 환자나,,  이전에 HSV 의 기왕력이 있는 환자는, 


스테로이드안약을 사용할때, 항바이러스 제제를 동시에 사용해야 합니다.



한편, 스테로이드 안약에 증상호전이 없거나, 악화되는것이 관찰되면...


전신스테로이드 투약이나, 스테로이드 국소 주입술을 고려해야 합니다.


대개 1mg/kg 의 용량으로 정맥 주사하다가  경구로 전환해서 사용하게되고, 때로는 dexamethasone 제제를 결막하에 


국소 주입하기도 합니다.



   


2. 조절마비제 


0.25% scopolamine 이나 2% homatropine 을 하루 2번 사용합니다.



3.  면역억제제


칼시뉴린 억제제인.. Cyclosporin A 나 Tacrolimus (FK-506) 제제..


항대사물질인 Mycophenolate modefil (MMF) 등의 제제를 전신으로 투약합니다.


1년 이상 장기간 사용하는 것이 효과적입니다



4. 사이클로스포린 안약


현재 국내에는 0.05 % 제제 ~ 0.1% 사이클로스포린 안약(아이커비스, iKervis)이 시판되고 있습니다.


하지만 사실 사이클로스포린은 과거 1~2% 의 매우 고농도 제제로 사용되던 약이고..


이농도의 안약을 사용할 경우... 면역억제제의 전신 투여로 인한 간이나 신장 독성을 피할수 있으며..


장기간 스테로이드 안약을 사용하는것에 따른 합병증을 감소한다고 알려져 있습니다.




<각막 이식 거부의 위험인자>


각막 이식 거부반응에 대한 연구가 진행되면서...


이식 거부반응을 잘일으킨다고 알려려 있는...


즉, 해당사항이 있다면 각막이식의 고위험군에 속하게 되는 위험인자들이 알려지게 되었습니다.


각막이식 면역 거부의 위험인자각막이식 면역 거부의 위험인자



① 이중.. 각막실질의 혈관화의 경우  각막의 4개의 사분면으로 나누었을때.. 2사분면 이상에서


깊은 실질층에 혈관이 있는 각막이 고위험군이됩니다.


2사분면 이상의 각막 신생혈관2사분면 이상의 각막 신생혈관



 


이전의 이식거부반응의 과거력은... 이식수술 실패의 위험성을 1.2배 증가시킨다고 알려져 있습니다.


각막 이식수술의 재수술후에도 실패각막 이식수술의 재수술후에도 실패


이전의 이식거부반응으로 인해 수용각막(host cornea)에 남아있는 


각막의 신생혈관이나, 주변부홍채앞유착(PAS, peripheral anterior synechia)는  다음 수술실패가능성을 높이고..


한번 이식거부반응이 발생하면, 외부조직을 더욱 효과적으로 인식하여 거부반응이 더잘일어나도록 


면역체계가 바뀌게 되고 면역 반응이 이미 민감화된 상태이기 때문입니다.



지름이크고, 한쪽으로 치우친 이식편은  


이식편이 윤부혈관에 가까이 위치하기 때문에, 더 많은 항원물질을 혈관에 공급하게 되기때문입니다.


한쪽으로 치우친 이식편한쪽으로 치우친 이식편



홍채앞유착(peripheral anterior synechia, PAS)의 경우...


3/4 이상의  PAS 가 있다면, PAS를 통한 숙주의 홍채와, 이식편 각막과의 직접적인 접촉이 면역 거부반응의 위험성 을 증가시킨다고 알려져 있습니다.


PAS는 면역 거부 외에도, 녹내장의 발생을 증가시키고, PAS가 내피세포를 견인하여 원발성이식식패(primary graft failure)의 확률도 높인다고 알려져 있습니다.


 홍채앞유착(peripheral anterior synechia, PAS)홍채앞유착(peripheral anterior synechia, PAS)



⑤ 이전의 안내수술의 경우, 수정제 제거술, 유리체 절제술, 녹내장 수술 등을 받은 병력들이 


이식거부반응의 위험인자로 알려져 있습니다.



⑥ ⑦ ⑧ 각종 전안부의 질환들중...

  1. HSV 의 병력

  2. 아토피각결막염(atopic keratoconjunctivitis, AKC), 

  3. 안반흔성유천포창(ocular cicatricial pemphigoid, OCP)

  4. 스티븐스존슨 증후군(Stevens-Johnson syndrome, SJS)

  5. 포도막염

  6. 류마티스질환(아교질혈관병, collagen vascular disease)

  7. 화학화상

  8. 무홍채증(aniridia)

이러한 질환들에 의한 전안부의 염증반응은.. 사이토카인 생산을 유도하여


이식거부반응이 쉽게 일어나도록 유도하는 효과가 있습니다.


HSV 각막염에서 이식이 필요한 경우HSV 각막염에서 이식이 필요한 경우



⑨ 마지막으로, 젊은 연령의 경우..


통게적으로 40세 미만에서는 거부반응이나, 이식실패의 위험이 40세 이상의 2배에 달한다고 알려져 있습니다.



   


<각막 이식 거부 고위험군에서의 주의할점>


앞서 살펴본 위험인자를 가진, 이식거부반응의 고위험군에서, 각막이식을 시행할때는 몇가지 고려해야 할점들이 있습니다.



우선 술전부터  안구 염증을 조절해야 합니다. 


최소 6개월 이상, 안구가 염증없이 안정화될때가지, 각막이식을 연기해야 하며, 


무렌각막궤양등의 류마티스 질환이나, OCP의 경우에는 술전 최소 1년 이상의 관해기간(disease free)이 필요합니다.


또한 안구 표면을 자극하여 염증을 유발할수 있는요소들인

  1. 눈썹찔림 (trichiasis)

  2. 눈꺼풀 속말림 (안검내반, entropion)

  3. 눈꺼풀 겉말림 (안검외반, ectropion)

  4. 눈꺼풀 염증 (blepharitis)

이러한 질환들을 미리 교정해야 하며, 



화학화상에 의한, 혹은 선천적인 무홍채증에 의한,  각막 윤부줄기세포 결핍이 있는 경우에는, 


각막 윤부줄기세포이식술을 먼저 시행해야 합니다.


줄기세포이식이후 최소 3개월후에 각막이식을 시행해주어야합니다.



각막 이식은 일반적인 장기이식과는 다르게 HLA matching 을 시행하는것은 큰 의미가 없는 것으로 알려져 있으며,


ABO 혈액형을 매칭시켜주면 이식거부가 감소하는듯한 양상을 보여, 수혈할때 처럼 ABO 혈액형을 맞추려고 노력합니다.






지금까지...


각막이식 면역 거부반응의 치료, 위험인자, 고위험군에서 주의할점에 대해서 알아보았습니다.




  1. 각막 이식술의 적응증, 각막이식수술의 목적, 수술전 준비, 종류, 분류

  2. 각막 이식 수술의 수술방법, 수술 과정 - 안구형태 유지 와 수여각막의 절제

  3. 전층 각막 이식 수술 방법 - 공여각막의 절제와 각막 봉합

  4. 각막 이식 수술이후의 처치와 관리, 실밥 푸는 시기

  5. 각막 이식 수술 이후 초기 합병증, 부작용 : 창상누출, 동공차단, 홍채유착, 봉합 부위 침윤, 지속각막상피결손

  6. 전층각막 이식 초기합병증 : 각막 이식 실패, Hurricane keratitis, Kaye dots, 데스메막 박리, 맥락막 박리

  7. 각막 전층 이식의 후기 합병증 : 봉합사 노출, 봉합사 농양, 세균감염, 안내염

  8. 각막 이식의 후기 합병증 : 상피눈속증식(epithelial ingrowth, epithelial downgrowth), 섬유안내증식(fibrous ingrowth)

  9. 각막 이식 수술(penetrating keratoplasty, PKP)과 녹내장(glaucoma)

  10. 전층 각막 이식 수술과 각막 난시의 발생, 난시 조절

  11. 각막 이식과 이식 거부반응 (graft rejection reaction)

  12. 각막이식 면역 거부반응의 치료, 위험인자, 고위험군에서 주의할점

  13. 단순포진 바이러스 (herpes simplex virus, HSV)와 전층 각막이식술 (PKP, corneal transplantation)

  14. 소아 각막 이식 수술, 젊은 연령에서의 각막이식



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