소아 각막 이식 수술, 젊은 연령에서의 각막이식

성인과 마찬가지로...

소아환자에서도 각막이식을 시행하는 경우가 있습니다.

양안에 발생한 각막의 혼탁인 경우에는...

약시 발생가능성을 줄이기 위해 양안성 혼탁이 발생하고 난뒤, 첫 3개월 이내에 각막이식을 시행하는 것이 좋습니다.

하지만 선천적 이상이 동반된 선천성 각막혼탁인 경우에는... 초기에 수술한다고 하여도, 더 좋은 시력예후를 장담하는 것은 아닙니다.

양안 모두 에 각막이식을 해야하는 경우에는..

대개 한쪽눈을 먼저 수술하고 난다음에, 반대쪽 눈은 4주~6주 가량의 간격을 두고 수술하는데..

이는 시력 재활을 앞당기고, 수술후 외래 방문 횟수를 줄이기 위함입니다.

양안에서 시행하는 소아 각막이식 (pediatric PKP)

단안의 각막혼탁의 경우에는.. 정해진 규칙이 있는 것은 아니지만, 

역시 약시발생가능성을 고려하여, 이른시기에 수술해주는 것을 선호합니다.

후천적인 각막혼탁이, 선천적 각막혼탁보다 예후가 좋으며, 특히 외상에의해 발생한 각막혼탁에서  예후가 가잫 좋은것으로 알려져 있습니다.

   

<소아 각막이식과 성인 각막이식의 차이점>

소아에서의 각막이식은..  성인에서의 각막이식과 차이를 보입니다.

① 어린아이의 경우, 공막은 경직성(rigidity)이 낮고, 얇고 유연한 각막을 가집니다.

즉, 각막과 공막이 말랑말랑하여... 수술과정에서 형태 유지가 잘되지 않습니다.

따라서 공막의 지지가 반드시 필요하고, 그렇지 않은 경우 조직간의 접합이 어려울수 있습니다.

② 기증각막의 크기나, 전안부의 크기가 성인에 비해서 상대적으로 작습니다.

대개 기증각막의 지름은 수용각막의 크기보다 0.5mm~ 1.0mm 크게 하는것이 권장되며..

기증각막의 크기는 대개 5.5 mm ~ 7.0 mm 정도입니다.

③ 또한 후안부의 압력 (유리체압력, posterior vitreous pressure)이 높습니다.

수용각막 절개시, 뒤쪽입구를 앞쪽보다 좁게 경사지게 잘라서  절제하면...  높은 유리체 압력을 이겨낼수 있습니다.

버섯모양으로 각막 뒤쪽을 좁게 절제하는 Mushroom keratoplasty

Mushroom keratoplasty 의 실제 사진

Mushroom keratoplasty 의 전안부 OCT 사진

④ 성인에 비해 홍채 수술부위의 유착이 많으며,  염증으로 인한 섬유소가 많이 발생합니다.  

이는 이식거부반응을 더욱 쉽게 유발할수 있어 스테로이드를 더 많이 사용해야 합니다.

⑤ 성인에 비해서... 전안부의 이상이 동반된 경우가 더 많으며, 수정체-홍채 격막이 더앞쪽에 위치하여..

수술과정이 더욱 까다롭습니다.

⑥ 마지막으로.. 영아의 각막은 성인에 비해서 창상이 더 빨리 치유됩니다.

성인에 비해서 빨리 치유되는 소아의 각막이식

성인에 비해서 빠른 수술 반흔의 치유는.. 수술반흔의 빠른 수축으로 인해 봉합부위 느슨함을 초래합니다.

느슨해진 봉합사는 눈을 깜빡일때 자극이되면서 눈꼽이 잘달라붙게되고, 이는 염증반응을 불러일으켜, 

각막의 혈관화를 촉진하게 됩니다.

결과적으로, 성인에 비해서 빠른 치유는  각막의 신생혈관 발생을 유발하여..

이식거부반응의 위험성을 증가시키게 됩니다.  

따라서 이를 방지하기 위해서 봉합사를 성인에 비해서 조금더 일찍 제거해야 합니다.

소아에서의 봉합사 제거시기

 

<소아 환자에서의 기증 각막 결정>

성인의 각막이식을 할때는 성인의 각막을 사용하거나  소아의 각막이식에는 소아 각막을 사용해야한다는..

나이제한은 각막이식 부분에서는 없습니다.

나이가 6세만 되면, 전안부의 형태는 성인이나 소아에서 차이가 없기 때문입니다.

따라서 구하기 쉽고, 다루기도 쉬운 성인 기증자의 조직을 더 많이 사용하게 되고...

실제로 기증자의 나이와 이식편의 생존률은 무관하가도 알려져 있습니다.

적절한 수이상의 내피세포갯수가 유지되는 건강한 각막이라면, 기증자의 나이와 무관하게 사용할수 있습니다.

<소아에서의 각막이식의 실제>

10-0 nylon 실을 이용하여 봉합하게 되는데, 연속봉합과 단속봉합 두가지를 각각의 장단점에 맞추어서 사용할수 있습니다.

연속봉합을 이용한 소아 각막이식단속봉합을 이용한 소아 각막이식

연속봉합의 장점은..  

1. 상처가 빠르게 봉합되고

2. 수정체, 홍채, 각막이식편의 내피세포와의 접촉시간을 최소화할수 있으며, 

3. 추후 봉합사의 제거가 용이하다는 것입니다.

반면, 비대칭적으로 혈관화가 있는 각막에서는 연속봉합을 시행하면, 

비대칭적인 각막의 회복속도로 인해서  연속봉합의 일부가 느슨해질수 있습니다.

이때는 봉합사가 부분적으로 느슨해진다고 하더라도 창상의 벌어짐 가능성이 적은 단속봉합을 시행합니다.

<소아 각막이식 환자의 수술후 관리, 교육>

소아에서의 각막이식에서는...

수술후 2주까지는 입원한 상태로 1일~2일 간격으로 경과관찰해야하며..

2주 ~ 3달까지는 1~2주마다 경과관찰해야 합니다.

3달 ~ 1년까지는 1달 마다 경과관찰합니다.

이렇게 초기에 자주 경과관찰하는 이유는 이식실패가 수술 첫 1년내에 많이 발생하기 때문입니다.

환자는..  

수술후 첫 2주 ~ 3주 정도는 보호용 안대를 착용하여 낮이나 밤이나 눈을 비비지 않도록 해야 하며..

수술후 첫 3달 까지는 수면시에 금속성 안대를 착용하여, 밤에 자는 동안 눈을 비비지 않도록 해야합니다.

   

<소아 각막이식 환자의  안경 치료와 약시치료>

수술후 가능한 빨리 광학적 교정(안경 교정)과 약시치료를 해야합니다.

수술후 2주 때부터 지속적으로 조절 마비 굴절검사(cycloplegic refraction)를 통한 안경 검사를 해야합니다.

모든 봉합사를 제거할때까지, 매달 반복적으로 굴절검사를 시행해서 안경을 지속적으로 바꾸어 주어야 합니다.

실밥을 뽑을때까지  안경 처방값이 지속적으로 바뀌기 때문입니다.

수술후 2주 부터는 안경을 하루 종일 착용하여야 하며, 경과관찰하며 약시치료 역시 게을리해서는 안됩니다.

지금까지...

소아 각막 이식 수술, 젊은 연령에서의 각막이식에 대해서 알아보았습니다.

1. 각막 이식술의 적응증, 각막이식수술의 목적, 수술전 준비, 종류, 분류
   
   

2. 각막 이식 수술의 수술방법, 수술 과정 - 안구형태 유지 와 수여각막의 절제

3. 전층 각막 이식 수술 방법 - 공여각막의 절제와 각막 봉합
   
   

4. 각막 이식 수술이후의 처치와 관리, 실밥 푸는 시기
   
   

5. 각막 이식 수술 이후 초기 합병증, 부작용 : 창상누출, 동공차단, 홍채유착, 봉합 부위 침윤, 지속각막상피결손

6. 전층각막 이식 초기합병증 : 각막 이식 실패, Hurricane keratitis, Kaye dots, 데스메막 박리, 맥락막 박리
   
   

7. 각막 전층 이식의 후기 합병증 : 봉합사 노출, 봉합사 농양, 세균감염, 안내염

8. 각막 이식의 후기 합병증 : 상피눈속증식(epithelial ingrowth, epithelial downgrowth), 섬유안내증식(fibrous ingrowth)
   
   

9. 각막 이식 수술(penetrating keratoplasty, PKP)과 녹내장(glaucoma)
   
   

10. 전층 각막 이식 수술과 각막 난시의 발생, 난시 조절
    
    

11. 각막 이식과 이식 거부반응 (graft rejection reaction)

12. 각막이식 면역 거부반응의 치료, 위험인자, 고위험군에서 주의할점
    
    

13. 단순포진 바이러스 (herpes simplex virus, HSV)와 전층 각막이식술 (PKP, corneal transplantation)
    
    

14. 소아 각막 이식 수술, 젊은 연령에서의 각막이식