심부표층각막이식술(DALK, Deep ALK, Deep Anterior Lamellar Keratoplasty)의 수술방법, 합병증, 부작용

안과 질환과 안과 치료/각막 외안부

앞선 포스팅을 통하여...


얕은표층각막이식술(SALK, superficial ALK)


심부표층각막이식술(DALK, Deep ALK)에 대해서 알아보았습니다


[안과 질환과 안과 치료/각막 외안부] - 앞쪽층판각막이식술, 표층각막이식술 (Superficial or Deep Anterior Lamellar Keratoplasty, SALK, DALK)



DALK는.. 수술 술기가 쉬운수술은 아니지만..


SALK에 비해 더 나은 시력을 얻을수있기때문에 현재 더 선호되고있는 수술방법입니다.


이에 심부표층각막이식술(Deep anterior lamellar keratoplasty)에 대해서 조금더 자세히알아보겠습니다.


심부표층각막이식술(DALK, Deep ALK)심부표층각막이식술(DALK, Deep ALK)



   


심부표층각막이식술, Deep anterior lamellar keratoplasty, DALK 의 수술방법


심부표층각막이식술, DALK에서 중요한것은.. 


각막실질을 완전히제거하고 데스메막을 완전히노출시키는것입니다.


즉, 데스메막에 손상을 입히지 않으면서, 데스메막을 완전히 각막실질로부터 분리하는것이..


수술의 목표이자, 수술이후의 좋은 시력결과를 위해서 중요합니다.



데스메막을 분리하는데는..

  1. Big bubble technique

    Big bubble techniqueBig bubble technique

  2. Hydrodelamination

    HydrodelaminationHydrodelamination

  3. Mirror image method

    Mirror image methodMirror image method



이러한 다양한술기들이있지만 


가장많이사용되는것은 Anwar & Teichmann 이 제안한 Big Bubble Technique   입니다.



Big bubble technique 은 문자그대로 큰 공기방울을 이용하여 각막실질을 데스메막으로부터 분리하는 방법으로, 


최대 깊이로 층판박리(maximal depth lamellar disscection)하는 방법입니다.



우선 헤스버그 바론 원형 절제기를 이용하여, 수여각막을 각막 두께의 2/3 깊이 (400 um)로 원형절개(trephination)를 시행합니다.


이후 원형절개한 깊이의 절반(anterior stroma)을 Beaver blade로 360도 층판 박리하여, 제거합니다.


층판 박리한 앞쪽 기질 절반을 제거층판 박리한 앞쪽 기질 절반을 제거



이후 30게이지 주사침을 남아 있는 후부 각막 기질에 삽입하여 공기를 주입하여 big bubble 을 형성합니다.


각막기질내로 주입된 공기방울(big bubble)은..  각막기질의 깊은층을 데스메막으로 부터 서로 분리해주는 역할을 합니다.


후부기질에 주사침을 삽입후부기질에 주사침을 삽입주사침을 통해 Big bubble 을 형성주사침을 통해 Big bubble 을 형성



이후 삽입된 공기방울을 빼내고.. 공기방울에 의해서 확보된.. 후부각막기질과 데스메막 사이의 공간에 


조심스럽게 점탄물질을 주입해서 추가적인 층판 분리술을 시행합니다.


이후 중심부에  Vannas scissors로 고랑을 만들고 Sinsky hook과 Spatula 로 데스메막 직전까지 박리하여


남은 후부각막기질을 4등분하여 (Divide and Conquer) Vannas scissor 로 제거해 줍니다.


남은 후부 기질을 4등분하여 제거남은 후부 기질을 4등분하여 제거



이식할 각막에서는.. Smooth forcep으로 각막 내피와, 데스메막을 제거하고, 이식하면 수술이 완료됩니다.



 


수술과정의 모식도는 아래와 같습니다.


심부표층각막이식술, Deep anterior lamellar keratoplasty, DALK 수술모식도심부표층각막이식술, Deep anterior lamellar keratoplasty, DALK 수술모식도


심부표층각막이식술, Deep anterior lamellar keratoplasty, DALK 수술모식도심부표층각막이식술, Deep anterior lamellar keratoplasty, DALK 수술모식도




심부표층각막이식술, Deep anterior lamellar keratoplasty, DALK 의 수술중 합병증


DALK 를 시행하면서 발생하는 가장 흔한 합병증은.. 각막의 완전한 천공입니다.


기존의 데스메막과 각막내피를 제외한 90% 의 각막을 제거해야하는데..  데스메막은 매우 얇은 조직이기에..


잘못하면 완전히 천공되게 됩니다. (Descemet's membrane microperforation)


후부 각막기질 제거 도중 발생한 데스메막 천공후부 각막기질 제거 도중 발생한 데스메막 천공



천공의 크기가 1mm 미만이고, 동공을 침범하지 않고 전방이 유지되면  그대로 수술을 진행해도 무관합니다.


하지만, 천공의 크기가 크고, 전방유지가 되지 않는다면.. DALK 를 포기하고 PKP(전층각막이식)로 전환해야 합니다.


수술을 그대로 진행한후 발견되는 데스메막 천공수술을 그대로 진행한후 발견되는 데스메막 천공



   


<심부표층각막이식술, Deep anterior lamellar keratoplasty, DALK 의 수술후 합병증>


수술중 천공이 발생하였으나, 천공을 발견하지 못하고 그대로 DALK 수술을 진행하였을 경우...


이중 전방(double anterior chamber)이 발생할수 있습니다.



이중전방이란,,  기존 환자의 데스메막에 구멍이 뚫려서, 데스메막 앞으로 물이 들어오면서..


이식된 각막기질과 데스메막 사이에 물이 차는 것을 의미합니다.



천공이 각막 중심부에 있으며, 크기가 작은 경우에는... 전방내 공기 주입술을 시행하면, 대부분 호전됩니다.


하지만, 수차례 주입시에도 호전이 없는 경우에는, 주변부에서 봉합을 해주어야 합니다.


DALK 수술도중 발생한 Double Anterior chamber 와 공기 주입술DALK 수술도중 발생한 Double Anterior chamber 와 공기 주입술



간혹 공기주입의 양이 너무 많은 경우, 주입한 공기의 일부가 홍채 후면으로 이동하여, 홍채를 밀어내면서..


동공차단 녹내장(pupillary block glaucoma)이 발생할수 있습니다.


따라서, 공기를 주입할때는 너무 많은 공기 주입을 피해야 하며, 산동을 충분히 시켜, 공기가 홍채뒤로 넘어가지 않고 전방내에만 머무르게 해야 합니다.




부분층각막이식, 특히 DALK는  전층각막이식(PKP, penetrating keratoplasty)에 비해 거부반응이 적게 발생합니다.


심한 거부반응을 일으키는 것은 대부분 각막내피세포가 이식되었을때, 발생하는데, DALK에서는 각막내피세포는 환자 본인의 내피세포를 그대로 이용하기 때문입니다.


DALK에서 발생하는 거부반응은 대부분 상피성 거부반응이나, 실질성 거부반응으로, 


스테로이드 안약 치료로 대부분 호전 됩니다.





지금까지...


심부표층각막이식술(DALK, Deep ALK, Deep Anterior Lamellar Keratoplasty)의 수술방법, 합병증, 부작용에 대해서 알아보았습니다.


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