군날개, 익상편의 수술적 치료 방법, 수술적 제거와 재발률, 합병증과 부작용

군날개는 전 세계적으로 흔하게 발생하는 안과적 질환으로, 

유병률은 전체 인구의 0.3 % - 29 % 로 보고되어 있습니다.

군날개의 단순 제거법, 즉, 공막노출법을 이용한 군날개 제거는

간단하고 쉽게 시행할 수 있는 방법으로 오랫동안 시행되어 왔으나, 

재발률은 최대 80%까지 보고되어 있습니다.

이처럼 군날개의 수술적치료에서 가장 큰 합병증은 재발로서, 

재발할 경우 염증성 변화와 각막 침범이 더욱 심하게 나타나며, 이전보다 치료하기가 더욱 힘들어 집니다.

이에 재발을 낮추기 위해 결막피판술, 자가결막이식술, 양막 이식술 등 많은 수술 기법들이 소개되어왔으며, 

방사선 조사, Mitomycin-C 접촉 및 점안, Thio-Tepa 점안, Bevacizumab결막하 주사 등의 보조 요법들이 이루어져 왔습니다.

양측성 군날개 제거 수술 전후 사진

   

1. 군날개, 익상편의 수술적 제거

군날개의 수술적 제거 방법은..  군날개의 두부(head)와 체부(body)를 완전히 제거해내는 과정까지는 대부분 동일합니다.

즉, 체부의 제거 범위에서 약간씩 차이가 있긴 하지만, 두부와 체부를 제거하는 것까지는 동일하고, 

제거 이후의 처치 방법에서 차이가 나는것으로 ..

자세한 수술방법을 살펴보면 다음과 같습니다.

① 우선 0.5% proparacaine으로 안구표면을 점안마취 한 후,  5% Povidone iodine 용액으로 눈꺼풀 및 결막주머니를 소독해줍니다.

개검기로 눈을 벌린다음 환자로 하여금 귀쪽을 바라보게 하고 marking pen을 이용하여,

제거할 군날개의 부위를 마킹합니다.

군날개 제거할 부위를 마킹군날개 제거할 부위를 표시한 모습

② 1:100,000 epinephrine이 혼합된 1% ~ 2% lidocaine을 군날개 체부 하에 주입합니다.

이는 수술 과정에서의 통증을 줄여주고, 군날개 절제를 용이하게 해주는 효과를 가지고 있습니다.

군날개 체부 아래로 결막하 마취

③ 군날개 절제는 두부와 체부를 분리하여 시행하게 됩니다.

체부는 가위를 이용하여 도안선을 따라 절개한 뒤, 절개 부위부터 각막 윤부에이르기까지 공막이 노출되도록 제거합니다.

도안선을 따라서 절개하는 모습군날개의 체부 제거모습

군날개의 체부 제거모습군날개의 체부 제거모습

④ 군날개의 두부는.. 

#15 Blade 나 #57 Blade 를 이용하여  각막에서부터 말끔히 제거해 냅니다.

군날개의 두부를 박리하는 모습두부를 각막에서부터 떼어내는 과정

⑤ 마지막으로 군날개가 있던 부위의 테논낭을 추가로 제거해주면  군날개가 모두 제거됩니다.

군날개의 테논낭을 추가적으로 제거두부와 체부를 완전히 제거한 모습

수술방법을 하나의 그림으로 표현하자면.. 아래와 같습니다.

익상편의 수술적 치료방법

2. 공막 노출법, bare scleral excision

공막 노출법(bare sclera technique)은.. 다른 말로 군날개의 단순 제거방법 (simple excision of pterygium)으로 부르기도 합니다.

이는..  익상편의 두부(head)와 체부(body)를 수술적으로 떼어낸뒤, 공막은 노출시킨 상태로 그대로 두는 방법입니다.

즉, 익상편을 제거하고 난다음 노출된 공막 부위를  다른 조직으로 덮어주지 않고 노출상태로 두어, 재상피화 시키는 방법입니다

하지만 이 방법은 재발률이 약 24% ~ 89% 로, 재발을 막지 못하기에... 아주 작은 원발 군날개 외에는 시행해서는 안됩니다.

공막 노출법, bare scleral excision

3. 절제후 결막 봉합술/결막전위술, excision with conjunctival closure/transposition

이 방법은..  익상편을 제거하고 난뒤, 노출된 공막 부위를

노출 공막 부위 가장자리의 결막을 잡아 당겨 봉합 해주거나.. (결막 봉합술, simple closure)

군날개 절제후 결막 봉합술, simple closure

주변 결막을 회전시키거나 전진시켜 노출부위를 덮어주는 방법을 말합니다.(결막 전위술, conjunctival transposition)

이 방법은 결막에 피판(flap)을 만든다고 하여 결막 피판법, conjunctival flap surgery 라고 하기도 합니다.

Sliding flap Rotational flap

단순 봉합술 (pterygium excision with simple closure)의 경우는.. 재발률이 37%에 까지 보고되고있습니다.

결막 전위술 (conjunctival transpotision technique) 혹은.. 결막 피판술(conjunctival flap surgery)은..

1. 상하결막미끄럼피판(superior-inferior sliding conjunctivalflap)

2. 결막피판회전전위술(conjunctival transposition flap)

3. 다리피판(bridging flap)

4. 결막소판술(mini-flap)

다양한 술기가 있는데,  수술방법에 따라 약간씩 차이를 보이지만 대략 0.8% ~ 8.8% 의 재발율이 보고되어 있습니다.

이 방법은  주변의 결막을 단순히 잡아당겨서 봉합하는 단순 봉합술과 비교하였을때..

노출된 공막을 결막으로 덮어주는것을 더욱 용이하게 하기위해서, 주변의 결막에 조작을 가하여, 미끄러지듯이 혹은 회전시켜 위치를 바꾸어주는 것입니다.

하지만 이러한 수술기법들은 피판이 수축한다거나(flap retraction), 떨어진다거나(flap dehiscence), 넓은 부위를 덮을수 없는 등의 단점이 있습니다.

군날개에서의 Conjunctival flap 수술의 각종 수술방법 정리

   

4. 절제후 분열 억제 보조용법의 사용, excision with antimitotic adjunctive therapy

군날개를 수술적으로 절제하고 난다음에.. 재발을 방지하기 위해서 beta 방사선을 조사하거나,  Thio-Tepa 를 점안하거나, 미토마이신(MMC)을 사용하여..

세포분열을 억제하는 방법들이 사용되어 왔습니다.

하지만 대부분 결과가 만족스럽지 못하고, 현재까지 사용중인 방법은 미토마이신 C (mitomycin C, MMC)를 이용하는 방법입니다.

MMC 는 DNA, RNA, 단백질 합성 모두를 억제하는 효과가 있는데, 이는 익상편의 재발에 관여하는 세포 증식에 작용하여, 이를 억제하게 됩니다.

수술전 결막하에 주사하는 경우, 수술중 사용하는 경우, 수술후 안약으로 사용하는 경우.. 이렇게 분류되는데..

술전 결막하 주사방법은... 0.15mg/ml 의 농도로 수술한달전.. 각막 윤부 주위의 군날개에 직접 주사하는 방법입니다.

주사 이후 단순 제거를 하였을대 재발율이 2년 경과시 6%로 어느정도 만족스러운 결과를 보여주었습니다.

술중에 사용하는 것은. 0.01% ~ 0.04% 의 농도 (대개 0.02% 농도)로... 스펀지에 적신상태에서 3분~5분간 안구에다가 접촉시키는 방법입니다.

이는 재발율을 3% ~ 4.3 %로 많이 감소시킬수 있습니다.

수술적 치료 이후 안약으로 사용하는 경우는..

0.005% ~ 0.04 % 농도로 사용할수 있지만 대개 0.02 % 로 사용합니다.

수술후 1주~ 2주간 하루에 4번 점안하는방법으로...  연구에 따라서 재발률을 0% ~ 38 %로 보고하였습니다.

지금까지...

군날개, 익상편의 수술적 치료 방법, 수술적 제거와 재발률, 합병증과 부작용에 대해서 알아보았습니다.

1. 익상편, 군날개, 산뿌리, 썩뿌리, 백태, pterygium 의 정의, 분류, 원인, 발생기전

2. 군날개, 익상편의 수술적 치료 방법, 수술적 제거와 재발률, 합병증과 부작용

3. 자가 결막 이식술(conjunctival autograft)을 이용한 군날개, 익상편의 치료 (pterygium surgery)