망막 전막, 망막 앞막, ERM, Epiretinal membrane의 진단, 치료, 수술

망막 앞막, 망막 전막, Epiretinal membrane, ERM 의 

망막 앞막, 혹은 망막전막이라고 불리는...

Epiretinal membrane 은.. 

문자그대로, 

1. Epi : 앞에, 위에, 

2. Retinal : 망막

3. Membrane : 막 조직

즉, 망막의 앞쪽에 생기는 비정상적인 막조직입니다.

망막 전막, 망막 앞막, ERM, Epiretinal membrane

시력 저하를 유발할 만한 임상적으로 유의한 ERM 의 90 % 에서 

후유리체 박리(Posterior vitreous detachment, PVD)가 동반되는데..

이때 유리체 뒷면이 망막의 앞쪽에서부터 분리되는 과정에서, 

망막 표면인 내경계막(Internal limiting membrane, ILM)에  미세한 손상이 발생하게 됩니다.

이 내경계막 (ILM) 결손부위를 통해,  망막 표면의 아교세포 (glial cell)이 망막표면으로 이주하여, 증식하면서 발생하는 것이 

특발성 망막전막(idiopathic ERM)이 라고 생각됩니다.

실제로 망막전막을 채취하여 조직검사를 해보면, 

1. 망막색소상피(RPE)

2. 섬유성 별세포(fibrous astrocyte)

3. 섬유세포(fibrocyte)

4. 대식세포(macrophage)

이러한 세포로 구성되어 있어 이러한 가설을 뒷받침 해줍니다.

   

즉, 망막표면에 발생한 손상이 있을때, 그부분을 기점으로 하여 막이 생기는 것이기에..

망막의 찢어짐(열공, retinal tear)이나 망막박리(retinal detachment, RD) 이후에도 망막전막이 흔히 발생합니다.

특히 망막박리 수술이후에 발생하는 망막전막 (ERM after RRD op.)를.. 

특별히  Macular pucker 라는 명칭으로 부릅니다.

망막박리 수술이후에 발생하는 망막전막 (Macular pucker)

Macular pucker (ERM after RD op.) 는...

1. 크기가 큰 망막 열공

2. 다수의 망막열공

3. 술전 유리체 출혈이 동반된경우, 

4. 망막박리가 황반부를 침범한경우

5. 술전 증식성유리체망막병증이 동반된경우

6. 수술중 냉동응고술을 시행한경우

7. 여러번 수술을 시행한경우

8. 환자의 나이가 많은경우

발생이 증가한다고 알려져 있씁니다.

<망막전막, Epiretinal membrane, ERM 의 진단>

망막전막의 주된 증상은 시력저하와, 변형시이기에  중심시력과  Amsler grid test 를 반드시해야 합니다.

빛간섭안구단층촬영(Optical coherence tomography, OCT)을 통하여 촬영해보면, 

오목하게 들어가있어야 하는 중심와의 형태(foveal contour)가 무뎌지고 (blunting of foveal contour)

고반사성의 막이 망막앞에 관찰되는것이 보입니다.

ERM 으로 인한 중심와 형태의 변화

망막 앞에 존재하는 고반사성의 막, ERM

시간이 많이 진행된 경우에는, 망막앞막이 수축하면서  망막을 잡아당겨  망막에 주름이 발생한것도 관찰할수 있습니다.

a. ERM 의 발생 초기, b. 진행된 상태 c. 망막부종, d. ERM 이 수축하는 모습

 

안구단층촬영(OCT)이 개발되기전에는, 형광안저촬영(FAG)를 통해서 검사를 했었습니다.

현재는 OCT에 그 자리를 내주었지만..

망막혈관의 사행이 잘관찰되어, 망막의 주름정도를 평가하는데 유용하며, 

ERM 에 의해 발생하는 망막 혈관의 사행 (구부러짐)

중심와 주위의 혈관망의 왜곡 정도를 파악하여, 황반부의 견인이나, 중심와 전위를 알수 있으며, 

ERM 에 의한 황반부견인ERM 에 의한 황반부견인

망막의 부종정도, 망막 혈관 누출을 정확히 알수 있는 장점이 있습니다.

FAG 에서 관찰되는, 망막혈관 누출

하지만, ERM 의 범위를 명확하게 볼수 있는 것은 아닙니다.

   

<망막전막, Epiretinal membrane, ERM 의 치료>

망막 전막의 치료를 결국  막을 벗기는 것입니다.

유리체 절제술 및 막제거술을 통해 그 성공률이 최근에는 90% 까지 높은 성공률을 보기고 있습니다.

유리체 절제술 및 막제거술

수술의 적응증은 명확히 정해진 것이 없으나 

수술 전 시력이나 환자의 주관적 증상에 기초해, 일반적으로 

1. 0.4 이하의 시력, 

2. 심한 변시증을 호소하는 경우, 

3. 망막전막으로 인한 단안복시를 호소하는 경우, 

수술의 적응증이 됩니다.

하지만,  최근에는 수술 기구와 기술의 발전으로 유리체절제술의 적 응증이 확대되어 

더 좋은 시력과 높은 입체시를 얻기 위해 수술적 치료를 일찍 고려할 수도 있습니다.

망막의 손상없이 눈에 보이는 망막전막을 최대한 많이 벗기는 것이 좋다고 알려져 있으며, 

특히 수술후  망막 혈관궁 내에는 견인이 없도록 제거해야 한다고 생각됩니다.

망막전막을 벗기는 과정

<망막전막, Epiretinal membrane, ERM 의 수술이후의 결과>

대개 수술후  수술로 인한 염증으로 인해 술전의 시력으로 돌아가는데 4주 ~ 6주 정도의 시간이 걸립니다.

그리고나서도  수술을 통해 얻을수 있는 시력 개선은, 3개월 ~ 6개월에 걸쳐서 서서히 호전됩니다.

1. 술전 시력이 좋을수록 (최소 0.3 이상)

2. 수술전 시력 저하의 기간이 짧을수록

3. 수술전 망막전막의 막의 두께가 얇을수록

4. 수술전 망막의 견인이 적어, 이로인한 망막부종이 없었을 경우

5. 환자의 나이가 너무 어리지 않는 경우

6. 특발성인 경우

7. 형광안저 촬영상 망막색소상피의 손상이 없었던 경우

수술의 시력예후가 좋다고 알려져 있습니다.

대개  (ERM 이 발생전의 시력 -  수술직전의 시력) * 1/2 만큼의 시력이 호전된다고 알려져 있습니다.

즉, ERM 발생전의 시력이 0.8 이었고,   수술직전 시력이 0.2 였다고 하면...

수술후의 시력은, 0.2 에서부터  ( 0.8 - 0.2 ) * 1/2 = 0.3 만큼의 호전이 있어..

0.5 까지 호전될수 있다고 알려져 있습니다.

지금까지...

망막 전막, 망막 앞막, ERM, Epiretinal membrane의 진단, 치료, 수술에 대해서 알아보았습니다.