최신 안과 의학논문번역 : 사시각을 측정할때 산동제의 효과??

최신 안과 "의학 논문 번역" 그 열일곱번째 논문은 ~~~

사시각을 측정할때 산동제의 효과?? 라는 주제의

성인 사시 환자에서 산동 전후의 사시각 측정 Strabismus Measurements in Adults Before and After Pupil Dilation 입니다.

사시가 있는 경우 안과에 가면 가장 중요하게 여기는 것이 사시각의 측정입니다.

사시각이 얼마로 측정되냐에 따라서 치료 방향, 즉 경과관찰을 하면서 기다릴 것이냐, 수술적 치료를 할것이냐가 결정이 되고, 수술적 치료를 한다면 어떤 수술을 얼마나 할 것인지는 사시각에 따라서 달라지게 됩니다.

예를들어... 아래의 표는 간헐성 외사시 환자에서 사시각도에 따라서 얼마나 각각의 근육을 떼었다가 붙일 것인지를 결정하는 표입니다.

간헐성 외사시에서 수술량을 결정하는 표

사시각을 측정할때는 다음과 같은 두가지 방법을 흔히 사용하게 됩니다.

가림 검사 Cover test

   

우선 위의 사진은 가림 검사 (Cover test) 라는 것입니다.  말그대로 눈을 가려보는 검사인데, "정가가 사시반" 으로 외웠었습니다. "정상안을 가리면 가릴때 사시안은 사시 방향의 반대 방향으로 움직인다"

A, B, C 와 같이 눈에 사시가 없는 경우는 한눈을 가려도 눈이 움직이지 않습니다.

C와 D를 보면 우안이 안쪽으로 들어가 있는 우안의 내사시 의 경우 정상안인 왼쪽눈을 가리면 사시안인 우안은 사시방향의 반대쪽(내사시의 반대인 바깥 방향)으로 움직이게 되고..

E 를 보면 우안이 바깥으로 나가있는 우안의 외사시의 경우 정상안인 왼쪽 눈을 가리면 사시안인 우안은 사시방향의 반대쪽(외사시의 반대방향인 안쪽 방향)으로 움직이게 됩니다.

F, G 는 상사시와 하사시의 이야기로 역시 정상안을 가리면 사시방향의 반대방향(상사시인경우 아래로, 하사시인경우 위로) 으로 움직이는 것을 알수 있습니다.

가장 기본적으로 현성 사시, 즉 현재 사시가 있는지 없는지를 알수 있는 검사입니다.

프리즘 교대가림검사 Alternative Prism Cover test

위의 검사는 프리즘 교대 가림검사(Alternative Prism Cover Test) 라고 하여 APCT라고 간단하게 약어로 이야기하는 검사인데....  사시각의 측정을 위해서는 사시가 있는 눈앞에 Prism 을 대고 측정을 하게 됩니다.

말그대로 교대 가림검사 한쪽눈을 가렸다가 반대쪽 눈을 가리고를 반복하는 검사로서 "번가떼 떼사반"으로 암기했었습니다. "번갈아서 가렸다가 떼면, 뗄때 사시의 반대방향으로 움직인다"

A, B, C의 사진을 보면 사시가 있는 환자의 양안에서 각눈을 번갈아서 가리게 되면 내사시가 원래 있었던 환자이기 때문에 가리개를 눈에서 뗄때 사시의 반대방향, 즉 바깥쪽으로 눈이 움직이게 됩니다.

이를 이용해서 D, E, F에서는 눈앞에다가 프리즘을 대고 동일한 교대가림검사를 시행하게 됩니다. 이때 사시각과 프리즘의 양이 동일하게 되면 눈이 움직이지 않는 원리를 이용해서, 사시각에 해당되는 프리즘의 수치를 측정하는 것이 사시각을 측정하는 것입니다

그렇다면... 사시각을 측정할때 측정자들간의 차이는 (inter - examiner variability) 어떻까요?

사시각은 보통 원거리 6m와 근거리 30cm 에서 각각 측정하게 되는데, 사시각을 언제 누가 어떻게 측정하냐에 따라서 사실 약간씩 차이가 있곤 합니다. 

보통 사시 수술을 시행하기 전에 수술을 시행하는 술자는 사시각을 한번 재고 나서 바로 수술을 합시다 라고 하는게 아니라 오늘 재보고 다음날 재보고 수술전날에도 재보고 여러번을 재서 변화가 있지는 않는지를 판단을 해서 수술량을 결정하게 됩니다. 

같은 사람에서도 이렇게 차이가 나는데(Intra-observer variability), 서로 다른 사람이 측정을 하였을때 역시 차이가 나게 됩니다.(Inter-observer variability)

보통 검사자간의 차이는 검사자의 숙련도가 부족할수록, APCT 검사를 할때 걸리는 시간이 길어질수록, 기저적인 사시각이 크면 클수록 차이가 커진다고 알려져 있습니다.

사시가 없는 (사시각이 있어도 정상범위내의) 정상인을 대상으로 사시각을 측정하였을때 각 검사간의, 검사자 간의 차이는 2~4 프리즘 정도로 측정되었습니다.

6번 뇌신경 마비로 인한 내사시가 있는 성인 환자들을 대상으로 한 다른 연구에서는 각 검사간의 차이는 약 10 프리즘 정도로 측정이 되었습니다.

이러한 결과들을 바탕으로 보통 같은 검사자에 의한 차이 (Intra-observer variability)나,  서로 다른 사람이 측정을 하였을때 의 차이인 검사자 간의 차이(Inter-observer variability)는 보통 5프리즘 미만일 경우 유의한 차이가 나지 않는 것으로 판단합니다.

위에서 이야기 했던 수술표를 다시 보면 5프리즘 간격으로 수술량을 결정하게 됩니다. 즉 5프리즘 미만의 차이가 나는 경우 수술법에서 차이가 나지 않게 되고, 다시이야기하면 사시량이 동일하다, 차이가 나지 않는다 라고 이야기 합니다.

간헐성 외사시에서 수술량을 결정하는 표

이제 다시 원래 주제인 최신 안과 "의학 논문 번역" 그 열일곱번째 논문 사시각을 측정할때 산동제의 효과?? 라는 주제의

성인 사시 환자에서 산동 전후의 사시각 측정 Strabismus Measurements in Adults Before and After Pupil Dilation 연구 내용입니다.

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사시환자를 진료할때 사시의 원인이 눈안쪽의 신경(망막) 에 있지는 않은지 알아보기 위해서 산동하여서 신경 검사를 시행하게 됩니다. 하지만 흔히 사용하는 산동제의 경우 미약하나마 조절 마비(cycloplegia) 의 효과를 가지고 있습니다.

사람은 근거리를 주시할때 단순하게 눈이 모이는것 (convergence)만 일어나는 것이아니라,

A-C-M 

Accommodation 조절, 

Convergence 눈 모임, 

Miosis 축동 : 눈동자가 작아짐

세가지가 동시에 일어납니다. 

그렇다면 반대로  "조절 마비" - accommodation 을 줄이는..  효과를 가지는 "산동제" - 축동의 반대, 눈동자를 커지게하는 약 을 투여하게 되면 눈모임 Convergence역시 달라지지 않을까 하는 생각을 가지게 됩니다.

미드후린 2.5%미드리아실 1%

특히 조절력이 충분한 경우나, 조절력의 과다로 인해서 사시가 발생한 경우에는 산동제(조절마비제)를 투여하게되면, 산동 뿐아니라, 조절 마비효과가 생기게 되고, 눈모임 의 양 역시 달라지게 되어서 사시각이 달라질것으로 예상이 됩니다.

그래서 본 연구에서는 실제로 산동제(조절마비제) 투여시 실제 사시각이 차이가 나는지에 대해서 알아보았습니다.

만약 산동제(조절마비제) 투여시 사시각이 차이가 나게 되면다면, 수술을 위한 사시각 측정을 할때는 반드시 산동제(조절마비제)를 투여하기 전에 측정을 하여야 할 것이며, 약을 투약하고난 다음에 측정한 사시각은 정확하지 않은 사시각이 되게 됩니다.

저자들은 2015년 1월 부터 2015년 10월까지 62명의 성인 사시 환자들을 대상으로 하여 산동제(조절마비제) 투약 전후의 사시각을 측정하였습니다.

환자군의 정보는 다음과 같습니다.

그 결과는 다음과 같습니다.

수평 사시와 수직사시를 나누어서 보았을때

수평사시에서는....

원거리 6m 에서 측정한 사시각은 산동 전후에 차이가 없었습니다.

근거리 30cm 에서 측정한 사시각은 산동 전에 비해서 산동후 눈의 벌어짐이 커져서 사시각이 달라지는 듯한 경향을 보였으나, 통계적으로 유의한 차이는 없었습니다.

근거리 30cm 에서 측정을 하며 +3.0D의 렌즈를 눈앞에 대어서 조절을 대신해주었더니 사시각은 산동 전과 동일한 수치가 나오는것이 관찰되었습니다.

수직사시에서는....

원거리 6m 에서 측정한 사시각은 산동 전후에 차이가 없었습니다.

근거리 30cm 에서 측정한 사시각은 산동 전에 비해서 역시 사시각이 달라지는 듯한 경향을 보였으나, 통계적으로 유의한 차이는 없었습니다.

   

이를 조금더 자세하게 살펴보면....

먼저 원거리 6m에서 측정한 수평 사시각에서의 차이 정도는 다음의 분포도와 같습니다.

평균 적으로 0.53 프리즘 정도의 차이 즉, 1프리즘 미만의 평균 차이를 보이고 있으며, 전반적인 분포도 역시 그리 크지 않고 모여있은 것이 관찰됩니다.

즉, 산동 전후로 사시각의 차이가 크지 않은것이 관찰됩니다.

먼저 근거리 30cm에서 측정한 수평 사시각에서의 차이 정도는 다음의 분포도와 같습니다.

평균 적으로 1.67 프리즘 정도의 차이 즉, 원거리의 경우에 비해서는 차이가 조금더 나는것이 관찰되고, 전반적인 분포도 역시 조금더 다양하게 분포되어 있는것이 관찰됩니다.

본연구에서는 수평사시, 수직사시모두 유의미한 차이인 5 프리즘 이상의 차이는 관찰되지 않았습니다.

결과만을 살펴보면 산동제를 투약하기 전 과 후에는 수평사시와 수직사시모두 근거리와 원거리에서 유의한 사시각의 차이는 관찰되지 않았습니다.  

즉, 산동제를 투약하기 전후, 언제 사시각을 측정하더라도 큰차이가 없다는 결론이 나옵니다.

하지만.. 그 내부 자료를 살펴보면...

원거리에서의 사시각은 어느 경우나 큰 차이가 없어서 산동제로 인한 사시각의 변화는 없다는 것은 맞습니다.

평균으로 따질때는 0.53 프리즘의 차이로 큰 차이를 보이지 않으며 그 편차 역시 크지 않습니다.

5프리즘 이상의 차이를 보인 경우가 5안 : 9 %

10프리즘 이상의 차이를 보인 경우가 1안 : 1.8 %

전체적으로도, 각 개개인의 경우를 따져도 원거리 사시각의 큰 차이는 산동 전후로 관찰되지 않았습니다.

하지만 근거리에서의 사시각을 살펴보면... 약간 다릅니다.

평균으로 따질때는 1.67 프리즘으로 큰 차이를 보이지 않지만.. 각 개개인 중에는 그 편차가 꽤있습니다.

5프리즘 이상의 차이를 보인 경우가 13안 : 23 %

10프리즘 이상의 차이를 보인 경우가 8안 : 14 %

평균으로 보면 1.67프리즘으로 큰 차이가 보이지 않는 것으로 보이지만, 근거리 사시각의 차이는 산동 전후로 큰 편차를 보이는 경우가 꽤 있었으며, 그 편차의 양은 수술과정에서 수술 방법 자체에 유의한 변화가 있을 정도의 차이가 있었습니다.

근거리에서의 산동 전후 사시각의 차이는 젊은 나이일수록 커지는 것이 밝혀졌습니다.

또한 평소 조절력이 충분할 수록 근거리에서의 산동 전후 사시각의 차이가 커지는 것으로 나타났습니다.

즉, 앞에서 이야기했던 근거리 주시시의 ACM 이 동시에 일어난다는...

Accommodation 조절, 

Convergence 눈 모임, 

Miosis 축동 : 눈동자가 작아짐

즉, 산동제(조절마비제)를 사용할시 원거리에서의 사시각에서는 차이를 유발하지 않으나, 근거리에서는 Accommodation , Miosis 에 대해서 뿐 아니라 Convergence에 도 영향을 미쳐 사시각에서 차이를 유발할수 있게 됩니다.

그 차이는 평균으로 보았을 경우 큰 차이가 나지않으나, 나이가 젊은 환자, 조절력이 충분한 20~30대 환자, 더 나아가 본 연구에는 포함되지 않았으나 소아환자의 경우에도 산동제는 근거리 사시각에서 차이를 보일수 있음을 나타냅니다.

사시각 측정시 5 프리즘의 차이는 수술법 결정과 수술량의 결정에서 차이를 가져옵니다.

사시 검사시 산동 검사가 필요할 경우 산동 검사전에 사시관련 검사를 충분히 하고난뒤 검사를 해야 더욱 정확한 사시각을 측정할 수 있을 것입니다.