이전 포스팅에 이어서....
안와골절에서 시행하는 검사와 치료법에 대해서 알아보도록하겠습니다
안와 골절의 정의, 증상, 임상양상에 대해서는 이전 포스팅을 참조하세요~
안와 골절(Blow Out Fracture, Blow Out Fx., BOF)의 진단, 검사
안와골절에서 X-ray를 찍어볼수 있으나, 정확한 진단 및 수술을 위해서는 CT가 필수적입니다
우선 X-ray 사진을 꼼꼼히 살펴보면.. 저명한 안와골절(BOF)가 있는 경우 어느정도 진단할 수는 있습니다.
하지만 저명하지 않은 경우에는 역시 CT가 필수적입니다.
특히.. 소아환자에서 CT는 필수적입니다.
소아에서 발생하는 안와 골절은... 성인과는 다르게 안와골의 높은 탄력성으로 인해..
들창문형(Trapdoor type)의 골절이 잘 발생하며,
이로 인해 안와조직의 감돈이 발생하여 임상적인 증상을 보입니다.
소아환자의 안외상 이후 들창문형(Trap door)골절을 의심해야하는 경우는..
CT에서 안와조직이 골절틈에서 보이는 경우
안와조직이 골절틈에서 보이는 경우
CT에서 골절이 뚜렷하지 않으면서 코곁굴에서 안와조직이 보이는 경우 (Tear drop sign)
Tear drop sign
Tear drop sign 확대
CT에서 직근이 주행경로에서 갑자기 없어지는 경우 (missing rectus sign)
missing rectus sign
임상적으로 수술전 심한 안구 운동 장애와 구역/구토와 같은 안구심반사(Oculocardiac reflex)를 보이는 경우
이와 같은 경우입니다.
안와 골절(Blow Out Fracture, Blow Out Fx., BOF)의 치료
1. 내과적 치료
안와 골절의 내과적 치료, 즉 보존적 치료(Conservative treatment)의 적응증은...
외안근이 골절 틈에 끼어있지 않으며, 안구운동 제한이나 복시가 경미하거나 없는 경우
안구 함몰 또는 안구의 하방 편위가 없는 경우
안구 함몰을 일으키지 않을 작은 범위의 골절
이때는
Ice bag을 눈주위에 대고
복압을 올리는 Valsalva maneuver 를 금하고
항생제와 스테로이드를 정맥으로 사용해야합니다.
2. 응급 수술 (Emergent Surgery)
한편.. 안와 골절에서 내과적 치료로는 부족하고 수술적 치료를 행해야 하는 시기가 있습니다.
우선 응급적으로 즉시 수술을 해야하는 경우가 있는데..
CT에서 근육이나 안와조직이 골절에 끼어있으면서, 복시가 있고 안구심반사(서맥, 오심, 구토)가 지속되는 경우
White-eyed Blow out fracture 인 경우
안면 비대칭을 초래하는 조기의 안구 함몰 및 안구의 하방편위가 있는 경우
이때 안구 심반사 (oculocardiac reflex)라고 함은...
안구에 가해지는 Pressure/Traction 이 있을때... 이 신호가 뇌로 전해지고, 뇌에서 미주신경(Vagus nerve)이 자극되어..
심장의 서맥(bradycardia)를 유발하는 것을 의미합니다.
White-eyed Blow Out Fracture 라함은...
소아에서 안와골절은 결막하 출혈이나 안검부종, 혈종 등의 눈주위 외상의 흔적 없이도 발생하기 쉽습니다.
안과의사 Jordan 은 하직근(Inf rectus, IR muscle)이 감돈된 들창문형 안와골절을 진단받은 18세 이하의 소아 20명을 보고하면서...
처음으로 White-eyed blow out fracture, WEBOF 라는 용어를 사용하였습니다.
즉, 안와주위 타박상이나 안구 함몰들의 외상의 징후가 거의 없는..
영상학적 검사에서도 골절의 흔적이 거의 발견되지 않는 하지만 안와골절이 존재하는 소아의 양상을 White eyed BOF, WEBOF 라고 합니다.
WEBOF 에서는.. 안구운동장애에 대한 평가가 진단에 필수적입니다.
강제견인검사(Forced duction test)를 통해서 외안근이 끼어있는지를 확인해야만 골절의 존재를 파악할수 있고, 적절하게 치료할수 있습니다.
이때 골절 및 외안근의 감돈(EOM entrapment)을 진단하지 못하면 안구심반사로 인해서 생명이 위험할수도 있습니다.
3. 비 응급 수술적 치료 (Elective surgery)
한편.. 응급 수술을 요하지 않지만 가능한 10일~14일 내로 수술해주는 경우가 좋은 경우는...
복시가 있고 강제견인검사에서 양성이며, 복시가 1~2주 내에 호전되지 않는 경우
초기에 2 mm이상의 안구 함몰이 있는 경우
안구의 하방편위가 뚜렷한 경우
안구의 함몰을 일으킬만한 큰범위(50% 이상)의 골절이 있는 경우
주변 안와뼈 또는 얼굴뼈의 골절이 동반된 경우
이러한 경우 입니다.
4. 수술 치료의 방법
안와 하벽(inferior wall) 골절의 경우
결막 절개 접근(trans conjunctival)이나... 피부 절개 접근(transcutaneous)을 통해서 골절된 안와하벽을 보강해주게 됩니다.
그중 결막절개 접근법은 아래 사진과 같습니다.
결막 절개접근법은..
피부 절개를 하지 않으므로, 수술후 눈꺼풀 부종이나, 눈꺼풀 겉말림을 피할수 있고..
필요에 따라서 Lateral canthotomy 를 시행하여 넓은 수술 시야를 확보할수 있는 장점이 있습니다.
안와 내벽(Medial wall) 골절 역시 ..
눈물언덕 접근법 (transcaruncular) 이나 내시경을 이용한 코경유 접근법을 이용해서
아래와 같은 해부학적인 구조에 유의해가면서.. 내벽을 보강해주는 Plate를 대게 됩니다.
안와 하벽골절이나 내벽 골절에서 사용하는 안와삽입물은 아래와 같습니다.
Medpor 사의 Medpor Titan 이나, Medpor Barrier sheet 를 사용합니다.
5. 치료의 적응증 간단히 정리..
위에서 이야기한 보존적치료, 응급 수술과 비응급적 수술의 적응증을 간단히 정리한다면...
안와골절로 인한 Symptom (증상)을...
구역, 구토, 서맥 등의 안구심장반사(Oculocardiac reflex)와 복시(Diplopia)라고 하고
안와골절로 인한 Sign (징후)을...
안구의 함몰(enopthalmos)나 안구의 하방편위(Inferior displacement of globe)라고 한다면...
안와 골절의 Size가 작으면... 골절의 틈이 작기 때문에 오히려.. 외안근이나 연부조직이 사이에 끼면서 증상이 나타날 가능성이 큽니다.
반대로.. 안와 골절의 Size가 크면... 골절의 틈이 크기 때문에, 끼임(incarceration) 증상이 안 나타납니다. 증상은 없이 안구 함몰이나 안구 하방편위 등의 징후가 나타날수 있습니다.
그렇다면...
안와골절의 Size가 작고, Symptom (-) 으면 ... Observation (보존적 치료)
안와골절의 Size가 작고, Symptom (+) 으면 ... 1-2일 안에 응급 수술
안와골절의 Size가 크고, Sign (+) 으면 ... 1-2주 안에 수술적 치료
안와골절의 Size가 크고, Sign (-) 으면 ... 1-2달 간 지켜보다가 안구함몰이 나타나면 수술적 치료
지금까지 ...
안와 골절(Blow Out Fracture, Blow Out Fx., BOF)의 영상학적 검사와 치료, 수술법 에 대해서 알아보았습니다.
안와 골절의 정의, 증상, 임상양상은 이전 포스팅을 참조하세요~~
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