갑상선 안병증 (thyroid associated ophthalmopathy, TAO)은...
그레이브스병의 갑상선 외적 증상 중 가장 흔하게 발생하고..
그레이브스병을 앓고 있는 환자의 약 45%에서 발생하는 것으로 알려져 있습니다.
이에 따라 갑상선 안병증(TAO)은 그레이브스 안병증(Graves' Ophthalmopathy, GO)라는 용어로 사용되기도 합니다.
혹은 간단하게 Thyroid 로 인한 Eye disease 라 하여 TED라는 약자를 사용합니다.
갑상선 안병증(TAO, GO, TED)는 세포매개 면역기능(Cell mediated immunity)의 변화와 그로인한 외안근 및 결체조직의 진행성 염증으로 발생하게 됩니다.
갑상선 안병증(TAO)의 영향인자
1. 성별
여성에서 남성보다 6배 더 많이 발생한다고 알려져 있습니다.
50세 이후의 남자에서 TAO가 발생하면 예후가 더 불량하다고 알려져 있습니다.
2. 나이
TAO를 진단 받는 나이의 중간값은 약 43세 입니다.
소아에서 발생하는 TAO는 성인에 비해서 심하지 않고 좋은 예후를 보입니다. 따라서 대부분 보존적 치료로 충분한 경우가 많습니다.
3. 인종
서양인에서 동양인보다 TAO가 더 흔합니다.
4. 갑상선 질환 및 상태
대부분 (80~90 %) 진단시 갑상선 기능항진 상태(hyperthyroidism)입니다.
하지만 갑상선 기능이 정상이거나 기능저하인 상태에서도 갑상선눈병증이 발생할 수 있습니다.
통계적으로...
기존에 진단받은 갑상선 기능항진 환자에서 TAO가 발생하는 경우가 70%
갑상선 기능항진과 동시에 TAO를 진단 받는 경우가 20%
TAO를 먼저 진단 받고 1년 이내에 갑상선기능항진을 진단받는 경우가 10%
따라서 TAO를 진단시 갑상선의 기능이 정상이라도 정기적으로 갑상선 기능검사(Thyroid function test, TFT)를 시행받아야 합니다.
정리하자면... 갑상선 기능이상(TFT 이상)과 TAO는 서로 비례하지 않고 독립적으로 작용합니다.
하지만 갑장스러운 갑상선의 기능변화(항진 or 저하 모두)나 갑상선 자가항체(TSH receptor Stimulating Immunoglobulin, TSI, TBII) 수치가 높은 경우 TAO의 악화가 발생하기 때문에...
반드시 갑상선 기능을 정상으로 회복시켜야만 합니다.
5. 흡연
흡연이 TAO에 미치는 영향은...
TAO의 발생을 증가시키고
기존의 TAO를 악화시키고
치료에 대한 반응을 저하시키고
갑상선 방사성 요오드 치료이후 TAO를 악화
한다고 하여 반드시 TAO진단시 금연 교육이 필요합니다.
갑상선 안병증(TAO)의 임상양상
단안성 혹은 양안성 안구돌출의 가장흔한 이유는 TAO 입니다.
따라서 모든 안구돌출이 있는 환자에서 TAO를 고려해야만 합니다.
1. 눈꺼풀 (Eyelid change)
비특이적인 염증에 의한 눈꺼풀 변화가 나타납니다.
① 눈꺼풀 부종 lid swelling
눈꺼풀 부종이 아침에 더 심합니다. 종종 양안이 비대칭적으로 한쪽눈에서 심하게 나타납니다.
성인에서 지속되는 눈꺼풀 부종이 있을때 TAO를 가장 먼저 의심해야 합니다.
② 눈꺼풀 뒤당김 lid retraction
위눈꺼풀 뒤당김과 아래눈꺼풀 뒤당김 모두가 나타날수 있습니다.
위눈꺼풀 뒤당김이 TAO에서 가장 흔히 관찰되는 소견입니다.
눈꺼풀 올림근 levator m.의 수축과 섬유화 (주된 기전)
levator m. 의 안윤근(orbicularis) 혹은 안와 격막(orbital septum)에 유착되어서 발생
뮬러근(Muller m.)의 과다한 수축
하직근(Inferior rectus, IR)의 섬유화로 인해서 Levator m.과 상직근(Sup. rectuc, SR)의 과다한 수축이 발생
안구 돌출(proptosis)
이로 인해서 발생합니다.
③ Temporal flare
윗눈꺼풀을 크게 치켜뜬다고 하더라도, 위눈꺼풀의 최정점은 보통 눈꺼풀의 한가운데 입니다.
하지만 TAO에서는 가쪽으로 갈수록 눈꺼풀의 높이가 계속 높아지게 됩니다.
④ 아래쪽 주시시 눈꺼풀 내림 지연 lid lag
2. 안구 돌출 (proptosis)
안구돌출 (proptosis)는 안와 연부조직(soft tissue)의 부종이나 지방조직의 비대로 인해서...
축성(axial) 안구돌출이 발생합니다.
대개 양측성의 안구돌출이 발생하지지만, 양안 비대칭적이나 단안만 발생하는 경우도 있습니다.
아래와 같은 안구돌출계 (exophthalmometer)를 이용하여 돌출 정도를 측정하는데...
정상적인 경우 안구돌출계로 측정한 정상 수치는 16~18 mm 입니다.
이 수치 이상을 보이면 의심해야만 하고, 양안의 차이가 2mm 이상 관찰되면 비정상이라고 판단합니다.
안구 돌출이 심하면 각막에 상처가 나게되고 (각막 미란) 심하면 각막 궤양이나, 천공이 발생할 수 있습니다.
따라서 안구 돌출때는 각막 보호에 유의해야만 합니다.
3. 안구 운동 장애(ExtraOcular Movement Limitation, EOM limitation), 복시 (diplopia)
안구운동장애와 복시는 서서히 발생하여 간헐적으로 증상이 나타납니다.
복시의 지속기간이 증가하면 점점 병이 진행하고 있다는 것을 시사합니다.
보통 하직근 (IR) > 내직근 (MR) > 상직근 (SR) > 외직근 (LR) 순서로 호발합니다.
이를 외울때 I aM SLow 라고 외우게 됩니다.
TAO 시 외안근의 비대가 발생하게되는데, 뚱뚱해진 근육이 수축은 할수 있으나, 이완되지 못하는 "제한사시"를 보여 이로 인해서 복시가 발생합니다.
임상적으로 정면 주시시보다 상방주시시 안압상승이 4mmHg 이상 나타나면 하직근의 제한사시가 있다고 의심합니다.
4. 시력장애 (압박 시신경병증, Compressive optic neuropathy, Thyroid optic neuropathy)
TAO 환자의 6% 정도에서 압박 시신경 병증(Compressive ) 이 발생합니다.
보통 고령, 남자, 당뇨가 합병된 경우에서 호발합니다.
발생기전은...
외안근의 비대 및 연부조직의 부종에 의한 부피 증가로 인해 시신경이 눌림 (주된기전)
안구돌출로 인해 시신경이 당겨짐 (부수적기전)
이들로 인해서 발생하게 되고..
색감저하와 시력저하가 발생합니다.
그중, 색감저하 (color vision loss)가 시신경 병증(optic neuropathy)을 시사하는 가장 민감한 지표입니다.
압박 시신경 병증을 의심해야 하는 소견은..
외안근의 비대 및 연부조직 부종이 진행하는 증상 및 소견을 보일때
안구 뒤쪽 압박감 및 통증이 증가할때
안구 운동 장애 및 복시가 악화될때
상방 주시시 9mmHg 이상의 안압 상승이 보일때
이렇게 압박 시신경 병증이 의심되면 반드시 CT를 찍어야만 합니다.
갑상선 눈병증은 이와 같이 다양한 양상을 보이기 때문에...
그 Activity 와 Severity 를 파악하기 위해서 적절한 Grading 이 필요합니다.
TAO 에 대한 Grading 및 Grading 에 맞는 치료는 다음 포스팅에서 알아보도록 하겠습니다.
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