안와 종양 제거의 원칙, 안와 수술(orbital surgery)의 원칙 및 안와 접근법(orbital approach)

안와수술에는 5가지 원칙이 있습니다.

1. 가장 안전하고 가까운 경로를 선택

2. 충분한 시야확보

3. 정상조직에서 병변으로 향함

4. 수술중 무리한 시도를 하지 않음

5. 수술후 환자 관리를 철저히 함

1. 가장 가깝고 안전한 경로를 선택하기

안와수술시 병변에 가장 가까운 경로를 선택해야.... 정상 안와조직의 손상을 줄이고 수술시간을 줄일 수 있습니다.

하지만 아무리 가까운 경로라도, 안와 종양을 제거하기에 충분한 공간이 확보되지 않으면 다른 경로를 선택하거나, 안쪽과 바깥쪽을 동시에 열어 충분한 공간을 확보해야 합니다.

안전한경로란... 해부학적으로 안전한 부위를 선택해야 함을 의미합니다.

   

안와 접근법 (orbital approach), 안와 절개법 (orbitotomy approach)

안와 접근법의 선택

앞쪽 접근법(상부 & 하부), 가쪽 접근법, 안쪽 접근법

앞쪽 접근법 (anterior orbital approach) 

: 상부 접근법 (upper eyelid skin crease approach) & 하부 접근법 (inferior anterior orbitotomy)

상부 접근법하부 접근법

가쪽 접근법 (lateral orbitotomy),  가쪽 안와 절개술 (lateral orbital approach)

가쪽 접근법

안쪽 접근법 (medial approach, anterior approach for deep medial lesion)

안쪽 접근법

2.  충분한 시야 확보하기

수술시 절개창은 충분한 시야를 확보할수 있을 정도로 열어야 합니다.

또한 수술전 에피네프린 국소주사(epinephrine injection)를 시행하고, 수술중 충분한 지혈을 통해 깨끗한 시야를 확보해야 합니다.

3. 정상조직에서 병변으로 향하기.

병변을 향해 가면서 자르는 박리 (sharp dissection)보다는 무딘 박리(blunt dissection)를 하는 것이 보다 나은 수술 결과를 얻을수 있습니다.

병변 주위에 다다르면, 정상조직으로부터 안와 종양을 박리해야 합니다.

경계가 분명한 경우, 절개 생검만 할수 있으나, 주위조직을 약간 희생하더라도 모든 병변을 제거하는 것이 좋습니다.

낭종의 경우, 낭종막을 너무 깨끗하게 박리하면 적출시 낭종이 파열하는 경우가 종종있으므로, 일부 정상조직을 낭종위에 남겨, 이부분을 집게로 잡아 견인하면서 제거하는 것이 좋습니다.

안와의 유피낭종(dermoid cyst) 제거

4. 수술중 무리한 시도를 하지 않아야 합니다.

특히 안와첨 수술시...

안와첨에는 많은 신경, 근육, 시신경이 지나가기 때문에...

시야 확보가 안된 상황에서 종양 후방에 무리하게 기구를 넣어서 박리를 시도하다보면...

정상 조직에 손상을 입혀 돌이킬수 없는 합병증을 초래할 수 있습니다.

5. 수술후 철저한 환자관리

안와는 한정된 공간이므로 술후 출혈이 발생하면.. 

적절한 배출구가 없는 경우 출혈이 안와내로 스며들거나 고이게 됩니다.

이는 안구와 시신경을 압박할수 있기 때문에 이러한 합병증이 생기는지 잘 확인해야 합니다.

술후 발생하는 안와 출혈

수술후 근거리 시력, 안압, 동공크기, 동공반사, 안구돌출 유무를 확인하고, 

이상 소견이 있을시 주저 없이 초음파나 CT를 시행해야 합니다.

구후출혈 Retrobulbar hemorrhage구후출혈 Retrobulbar hemorrhage

구후출혈 Retrobulbar hemorrhage

수술후 head elevation, bed rest, 냉찜질을 시행해야 합니다.

시간에 따른 구후 출혈의 호전

   

수술후 이와 같은 합병증을 방지하기 위해...

1. 수술중 아무리 작은 출혈이라도 꼼꼼하게 지혈해야 하며
   
   

2. 가벼운 안와수술이라도 수술후에 출혈이 예상되면 drain 을 사용해야 하며, 큰안와수술이나 큰 출혈이 예상되는 경우 Vacuum drain 을 사용해야합니다.
   
   수술후 Drain 사용Vacuum drain
   
   

3. 수술후 창상봉합을 너무 촘촘히 하지 않아야 합니다.  창상이 너무 완벽히 봉합되면 배액되지 않아 시신경이나 안구에 압박을 가할수 있습니다.

이상으로....

안와 종양 제거의 원칙, 안와 수술(orbital surgery)의 원칙 및 안와 접근법(orbital approach) 에 대해서 알아보았습니다.