화학물질에 의한 안구 손상, chemical corneal injury의 치료 방법 및 처치 방법

안과 질환과 안과 치료/각막 외안부

마지막으로


안구의 화학적 손상, 


화학적 화상을 입은경우의..


치료와 처치방법에 대해서 알아보겠습니다.



화학적 손상의 개요 및 심각도에 따른 분류, 시기별 치료 경과에 대해서는 


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[안과 질환과 안과 치료/각막 외안부] - 화학 물질에 의한 안구 화상, 안구의 화학적 손상, ocular chemical burn


[안과 질환과 안과 치료/각막 외안부] - 각막의 화학 화상 (chemical burn)이후의 단계별 치료과정, 회복 과정




화학 손상의 치료 방법은 아래의 순서대로 구성되어 있습니다.

  1. 일차적 처치   

  2. 상피재생 세포분화 촉진   

  3. 각막조직 재생 및 궤양발생 최소화  

  4. 염증조절  

  5. 수술요법



   


1. 일차적 처치


무엇보다 화학적 손상 직후의 즉각적이고 철저한 세척이 가장 중요합니다.


물, 식염수, BSS 어떠한 것이든 모두 사용가능합니다.  용액이 무엇이든 간에 얼마나 빨리  세척을 시작하는지가 중요합니다.



세척이후 안구의 pH 를 측정하여, 정상화되는지 확인하게 되는데..


pH 측정 도구가 있다면, pH 가 정상화 될때까지 5분 ~ 10분 가량의 세척 이후, 확인을 하라고 되어 있으며, 

pH 측정 도구가 없는 경우 적어도 20분 ~ 30 분 이상 세척해야 합니다.


단, 세척을 너무 세게하여 각막 상피가 손상받아 탈락하지 않도록 주의하며, 중력을 이용하여 자연스럽게 세척하면됩니다.


안구 세척법 - Roberts and Hedges Clinical Procedures in Emergency Medicine안구 세척법 - Roberts and Hedges Clinical Procedures in Emergency Medicine



오랜 세척후에도 PH가 정상으로 회복되지 않으면 결막 구석을 확인하고 


결막 구석내의 화학 침전물이나 잔류 이물질을 EDTA 용액을 묻힌 면봉으로 제거해주어야만 합니다.


리트머스를 이용한 pH 확인 - Slideshare by Dr Shruti Lanjewar리트머스를 이용한 pH 확인 - Slideshare by Dr Shruti Lanjewar


결막 구석에 숨겨져있던 이물에 의한 손상결막 구석에 숨겨져있던 이물에 의한 손상


이미 괴사된 상피조직은 다시 살아날 가능성이 없으며, 이차 감염이나 염증의 원인으로 작용하기 때문에 제거해주어야합니다.


산성 용액에 의한 각막 화상 -  Slideshare by DrAfiqahMF산성 용액에 의한 각막 화상 - Slideshare by DrAfiqahMF알칼리에 의한 각막 화상 -  Slideshare by DrAfiqahMF알칼리에 의한 각막 화상 - Slideshare by DrAfiqahMF



또한 안약의 경우, 이차감염 방지 위한 항생제 안약과, 


섬모체 연축에 의한 통증 방지 및 홍채유착을 방지하게 위한 조절마비제를 사용합니다.


진통제와 진정제를 투약하여 환자를 편안하게 해주어야 합니다.



 


2. 상피 세포 재생 및 분화 촉진


Grade 1과 2 의 경우, 각막 윤부의 줄기세포 손상이 많지 않아.. 


각막 상피재생이 잘 되고 예후도 좋습니다.  따라서 2차 감염 방지가 중요합니다.



반면, 윤부 줄기세포의 손상이 심한 Grade 3와 4의 경우.. 


손상 3주 후에도 상피가 재생되지 않아 Grade 3,4 손상 의심되는 경우 즉각적인 수술적 치료가 필요할수 있습니다.



인공눈물의 꾸준한 사용은 윤활 작용을 통해 상피재생에 도움을 줍니다.



치료용 콘택트렌즈(T-lens, TCL)는  상피의 기저막의 재생 및 상피세포 이주, 분화를 증가시켜줍니다.


하지만, 급성에는 사용하기 힘들어 최근에는 일시양막이식술(temporary AMT)을 시행하는것이 대세입니다.


양막 이식술을 이용한 화학적 화상의 치료 -ARCH OPHTHALMOL 2008;126(8)양막 이식술을 이용한 화학적 화상의 치료 -ARCH OPHTHALMOL 2008;126(8)



또한 실험적으로 사용되고 있는 약물로..

  1. 세포-세포간, 세포-기질간 부착 증진, 상피재생에 도움을 준다고 알려진 섬유 결합소(fibronectin) 

  2. 각막상피세포 증식 및 이동에 도움이 되는 표피성장인자(EGF, epidermal growth factor) 

  3. 윤부 줄기 세포의 분화를 촉진하여 각막상피세포 분열 및 생성 증가에 도움을 주고, 결막상피세포 분화를 자극하여, 술잔세포 회복을 통해 눈물막 안정성에 기여하는 Retinoic acid 

  4. 상피세포의 분열 및 이주 증가, 염증세포 침윤감소, 결막 반흔 및 결막붙음증 발생 빈도 감소에 도움이 되는 히알루론산 

이러한 약물들이 있습니다.




3. 각막 기질 재생과 기질 궤양 발생 최소화

  

아스코르빈산(Ascorbic acid)은 각막 기질세포의 아교질 생성에 도움을 주어, 각막 얇아짐 및 초기 궤양 발생을 억제합니다.


테트라사이클린(Tetracycline)은 각막기질의 융해를 유발하는 collagenase 효소를 억제하고, 염증세포의 활동을 억제하여..


기질의 손상이 추가적으로 발생하는 것을 억제 합니다.



Collagenase inhibitor 는.. 임상적으로 각막기질의 콜라겐 섬유(collagen fiber)의 분해가 일어나는..


1주~2주경부터 사용하게 됩니다.


이는 화학적 손상 1주이후부터 사용하였을때, 각막기질의 괴사와 궤양을 방지할수 있습니다.

  1. EDTA

  2. Cystein

  3. D-penicillanmme 

  4. Serum mhibitor(a2-macro globulin, beta1-globulin)

  5. TIMP (synthetic metallo protenase inhibitor)

이러한 약제들이 있습니다.




4. 염증조절  


스테로이드는.. 염증반응이 심한 손상 초기에 사용하여..

  1. 각막 기질의 염증세포 침윤을 감소시키고, 

  2. 염증세포의 세포막을 안정시켜 단백분해 효소의 방출을 억제하고

  3. 각막 상피의 재생을 촉진할수 있습니다.


대개 손상 후 7일 ~ 10일간 1.0% prednisolone phosphate 안약을 1시간 마다 점안하게 됩니다.



다만, 수상이후 10일까지 상피세포 결손이 지속되고, 윤부의 허혈이 관찰되는 경우에는..


사용하던 스테로이드 안약을 1~2일 내로 사용을 중지하여야 합니다.


상피결손이 지속되는 상태에서 스테로이드 안약이 아교질 섬유의 파괴를 증가시켜, 기질괴사를 급속히 진행시킬수 있기 때문입니다.


또한 스테로이드는 창상이 치유되고난뒤, 기질에 혼탁이 심하게 남은 경우에도 사용할수 있습니다.



NSAID 안약 역시 기질의 손상을 가중하는 염증세포의 기능을 억제하여 항염증 효과를 보이기에..


심한 화학 화상후 steroid와 병용하거나 대체하여 사용할 수 있습니다.



Citrate(구연산 염) 의 경우,  비타민 C 와 유사한 물리적 특성을 가지며, 염증세포를 억제하는 효과가 있습니다



   


5. 수술적 요법


결막/테논막 성형술 (conjunctiva/tenon advancement procedure = Tenoplasty)은..


Grade 4 의 손상에서 윤부 혈관조직을 유지하고, 상피조직의 즉각적인 회복 필요시 시행하게 됩니다.


결막/테논막 성형술결막/테논막 성형술



윤부 이식술은..


Grade 3 와 Grade 4 의 손상에서 각막세포를 공급할 윤부조직 유지를 위해 시행할수 있습니다.



조직접합제는..  각막 천공이 임박한 상태에서 각막 구조유지를 위해 시행하게 됩니다.


하지만, 섬유혈관 반흔 조직때문에 후일 각막 이식술의 에후가 좋지 못합니다.



점막이식술이나 결막 이식술은..


안구 표면의 정상적인 해부와 기능을 향상시켜, 안구운동 장애를 해소하고, 결막낭의 복원목적으로 사용될수 있습니다.


구강 점막 이식술구강 점막 이식술



최종적으로... 각막 이식술은..


심한 각막 화상에 의한 각막 혼탁이 있을 경우, 안내 염증이 완전히 사라진 1년~2년 후에 시행할수 있습니다.


하지만, 일반적으로 각막이식술의 예후는 동반된 윤부와 결막의 손상으로 인해 그리 좋지 못합니다. 




지금까지...


화학물질에 의한 안구 손상, chemical corneal injury의 치료 방법 및 처치 방법에 대해서 알아보았습니다.




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