각막 이식 수술(penetrating keratoplasty, PKP)과 녹내장(glaucoma)

일반적인 녹내장은 크게..

전방각(angle)의 폐쇄 여부에 따라서..

폐쇄각 녹내장 (angle closure glaucoma, ACG)과..

개방각 녹내장 (open angle glaucoma, OAG)로 나뉩니다.

개방각 녹내장 (OAG)와 폐쇄각 녹내장 (ACG)

이때 폐쇄각 녹내장 (ACG)는...

원인이 되는 질환이 없이 발생하는.. 일차폐쇄각녹내장(Primary ACG)과

다른 질환이 원인이 되어, 발생하는... 이차성, 속발성 폐쇄각 녹내장 (Secondary ACG)이 있습니다.

<각막 이식 수술과 관련된 녹내장>

각막 이식 수술과 관련된 녹내장은...  다양한 원인에 의해서 발생할수 있습니다.

각막 이식 수술과 관련된 녹내장의 다양한 원인들

   

하지만, 대부분의 경우는... 

이차적으로 전방각 폐쇄가 발생하는.. 이차성, 속발성 폐쇄각 녹내장(sedoncary ACG)입니다.

폐쇄각 녹내장 (ACG)

전방각 폐쇄를 일으키는 원인역시 다양하지만  

대부분... 수술과정에서의 각막이식 그 자체에 의해 발생하는 경우가 가장 많습니다.

각막을 원형 절제 하는 과정에서...  잘려진 수용각막의 데스메막이 밀리면서..  전방각을 밀게되면서...

전방각의 구조가 얼그러지기 때문입니다.(angle structure distortion)

수용각막의 데스메막이 전방각 구조를 망가뜨림

이에 따라서, 각막이식 수술 그자체에 의해 발생하는 전방각의 손상을 최소화 시키기 위해, 수술테크닉(operative technique) 을 개선하게 되는데...

앞서 기증각막의 크기와 수여각막의 크기에 대해서 이야기할때 크기를 같게하지 않고 대부분 0.25mm 가량 크게 한다고 이야기한..

이유중의 하나가, 바로 전방각에 가해지는 압박(compression)을 줄이기 위해서입니다.

또한, 각막의 봉합시

1. 깊은 봉합 (deep suture)

2. 짧은 봉합 (short suture)

3. 덜 타이트한 봉합 (less tight suture)

이렇게 봉합의 형태를 잘 조절해주면, 이식 과정에서 전방각의 압박이 줄어들기 때문에.. 봉합 자체도 세심하게 이루어져야 합니다.

이처럼.. 각막이식 수술 그자체 뿐 아니라...  

술후 염증 발생에 의한 홍채 후유착(Posterior synechia)에 의해서..

6시 방향의 홍채 후유착

수술과정에서 발생하였던.. 주변부 홍채앞유착(peripheral anterior synechia, PAS)에 의해서도..

주변부 홍채앞유착(peripheral anterior synechia, PAS)

전방각의 구조가 압박 되고, 변형되어.. 전방각 닫힘이 발생하고, 결과적으로 폐쇄각 녹내장이 발생하는 것입니다.

주변부 홍채 유착에 의해 페쇄된 전방각홍채과 각막 유착에 의해 페쇄된 전방각

 

<각막 이식 수술전부터 녹내장이 있었던 경우>

각막 이식 수술전에 약물로 안압이 충분히 조절이 되는지 확인해야 합니다.

약물로 조절이 안되는 녹내장이나.. 치료에도 불구하고, 시신경의 손상이 진행한다는 증거가 있다면,

각막이식 수술전 녹내장 수술을 먼저하는것이 좋습니다.

이는,, 각막이식 술 후의 녹내장 수술은  각막이식편에 나쁜 영향을 주고, 

각막이식 수술을 한상태에서 시행하는 녹내장 수술은  그렇지 않은 녹내장 수술에 비해 예후가 좋지 않기 때문입니다.

<각막 이식 수술이후  녹내장 이 발생할 위험성, 위험인자>

우선 각막이식수술을 시행한 기존의 각막 병증의 종류에 따라서, 녹내장 발생위험이 다르다고 알려져 있습니다.

녹내장 발생 위험성이 높은 질환부터, 그렇지 않은 질환으로 열거하자면...

1. 전안부의 중배엽성 이상형성(rieger's anomaly)

2. 각막 천공

3. 외상

4. 무수정체/위수정체 안에서의 수포각막병증(bullous keratopathy)

5. 간질각막염 (interstitial keratitis)

6. 푹스 이상증 (Fuch's dystrophy)

7. 단순포진바이러스 각막염 (HSV keratitis)

8. 원추각막

이와 같다고 합니다.

기존의 각막 병증의 종류와 녹내장 발생 위험성

술전 진단명 이외에..  각막이식수술이후 녹내장이 생길수 있는 위험인자들은...

1. 각막이식 이전의 기존의 녹내장

2. 무수정체안

3. 수술이후 발생한 전안부의 염증

4. 백내장 수술을 함께 시행한 경우

5. 유리체 절제술을 함께 시행한 경우

이러한 경우 이식 수술이후 녹내장이 발생할 가능성이 큽니다.

특히 무수정체안의 경우  수정체가 없어서  전방각의 지지가 부족하여..

전방각의 붕괴가 쉽게 발생하여, 녹내장의 가능성이 더 큽니다.

따라서 무수정체안의 경우,  각막 이식 시행시, 수용각막보다 기증각막의 크기를 0.5mm 크게 이식하여, 

전방각의 붕괴를 에방하는 것입니다.

   

<각막 이식수술 이후 발생한 녹내장의 치료>

녹내장은  각막이식술이후  이식편의 생착 실패를 높인다고 알려져 있는데..

1. 수술전 녹내장의 병력 자체가 이식 실패의 위험인자이며..

2. 녹내장으로 인해서 안압 상승이 발생하면, 각막 내피세포 손상을 발생시키고

3. 녹내장약에 포함된 보존제는 각막 이식편에 나쁜 영향을 미치며..

4. 안압 하강을 위한 수술자체도 이식편에 나쁜 영향을 미치기 때문입니다.

기존 녹내장을 진단 받지 않은 환자의 경우는... 

각막이식수술 이후, 안압을 항상 10mmHg 후반 ~ 20 mmHg 초반으로 유지해야 합니다.

반면, 기존의 녹내장 환자는.. 엄격한 안압 관리가 필요한데..

10mmHg 초중반으로 안압을 조절해야 합니다.

안압 약제의 경우... 방수생성 억제가 중요하기에..

베타차단제 (beta blocker)나 교감신경 작용제 (alpha 2 agnonist)를 가장 많이 사용합니다.

점안용 CAI (Carbonic anhydrase inhibitor) 약물들은.. 효과는 좋으나..

각막 내피세포 펌프에 작용하며, 내피세포 기능부전으로 인해서 부종을 발생시킬수 있다고 알려져 있어 주의가 필요하며..

PG (Prostaglandin) 제제들은.. 낭포망막부종(CME, cystoid macular edema)의 발생이나, HSV 의 재발이 보고되어 주의가 필요합니다

지금까지...

각막 이식 수술(penetrating keratoplasty, PKP)과 녹내장(glaucoma)에 대해서 알아보았습니다.

1. 각막 이식술의 적응증, 각막이식수술의 목적, 수술전 준비, 종류, 분류
   
   

2. 각막 이식 수술의 수술방법, 수술 과정 - 안구형태 유지 와 수여각막의 절제

3. 전층 각막 이식 수술 방법 - 공여각막의 절제와 각막 봉합
   
   

4. 각막 이식 수술이후의 처치와 관리, 실밥 푸는 시기
   
   

5. 각막 이식 수술 이후 초기 합병증, 부작용 : 창상누출, 동공차단, 홍채유착, 봉합 부위 침윤, 지속각막상피결손

6. 전층각막 이식 초기합병증 : 각막 이식 실패, Hurricane keratitis, Kaye dots, 데스메막 박리, 맥락막 박리
   
   

7. 각막 전층 이식의 후기 합병증 : 봉합사 노출, 봉합사 농양, 세균감염, 안내염

8. 각막 이식의 후기 합병증 : 상피눈속증식(epithelial ingrowth, epithelial downgrowth), 섬유안내증식(fibrous ingrowth)
   
   

9. 각막 이식 수술(penetrating keratoplasty, PKP)과 녹내장(glaucoma)
   
   

10. 전층 각막 이식 수술과 각막 난시의 발생, 난시 조절
    
    

11. 각막 이식과 이식 거부반응 (graft rejection reaction)

12. 각막이식 면역 거부반응의 치료, 위험인자, 고위험군에서 주의할점
    
    

13. 단순포진 바이러스 (herpes simplex virus, HSV)와 전층 각막이식술 (PKP, corneal transplantation)
    
    

14. 소아 각막 이식 수술, 젊은 연령에서의 각막이식