전층 각막 이식 수술과 각막 난시의 발생, 난시 조절

안과 질환과 안과 치료/각막 외안부

전층각막 이식은..


혼탁이 발생한 각막에서, 중심부 7mm~ 9mm 를 원형 절제한뒤..


이보다 약간 더큰 크기 (0.25mm ~ 0.5mm 큰 크기)의 기증각막을..


봉합해줌으로써, 각막의 문제로 인한 시력 장애를 치료하는 방법입니다.



각막을 360도 원형으 로 제거하고, 다시 원형의 각막을 이식하는 것이기에..


각막 이식수술은 제아무리 대가가 수술한다고 하더라도, 수술이후 각막의 모양이 변하기 마련입니다.



즉, 360도 모든 방향에서 동일한 세기, 동일한 길이로 봉합을 해야 하지만..


실제 이는 거의 불가능에 가깝기 때문에, 각막의 어그러짐(찌그러짐)으로 인해서 각막 난시가 발생하고..


평균 4D ~ 6D 정도의 각막 난시가 발생한다고 알려져 있습니다.


한쪽으로 치우진 각막이식과 이로인한 난시 발생한쪽으로 치우진 각막이식과 이로인한 난시 발생


각막이식이후 발생한 18D의 직난시각막이식이후 발생한 18D의 직난시각막이식이후 발생한 5D의 도난시각막이식이후 발생한 5D의 도난시



   


<각막 이식 수술당시 난시를 줄이는 수술 테크닉>


우선 공막 고정링을 사용하지 않는것난시 측면에서는 더욱 좋습니다.


공막 고정링의 사용은  수술중 공막 함몰을 방지하는 효과가 있지만,  각막이 찌그러져, 난시가 발생할 가능성이 있습니다.



봉합시에는 12시 방향에 첫 봉합을 시행하고난뒤, 6시에 시행하는 두번째 봉합이 가장 중요합니다.


두번째 봉합이 각막의 전반적인 배열에 관여하기 때문입니다.



또한, 모든 방향에서 동일한 세기로 봉합을 시행하도록 해야합니다.


너무 tight 하게 봉합하는 경우, 해당 경선에서 각막의 편평화를 유발하면서 난시를 유발하기 때문에, 


적절한 장력을 유지해야 합니다.


Tight 한 봉합과 이로인한 각막 편평화Tight 한 봉합과 이로인한 각막 편평화




<각막 이식 수술이후  발생한 난시 조절방법>


① 안경, 렌즈 착용


각막 이식수술 이후 발생하는 난시는 평균 4D ~ 6D 정도입니다.


난시의 방향이 어찌하든 간에.. 난시 값이 크기때문에.. 안경으로 적응하기에는 매우 힘듧니다.


특히 나이가든 환자에서 수술로 인해 발생한 난시를 안경으로 적응하기는 쉽지 않습니다.



렌즈 착용의 경우, 하드렌즈를 착용하여, 각막을 눌러, 각막형태를 변형시켜 난시를 조정하는 방법이나..


공막렌즈를 이용하여, 난시를 조절하는 방법 등이 있습니다.


공막렌즈를 이용한 난시교정공막렌즈를 이용한 난시교정




② 선택적 봉합사 제거, selective suture removal


각막에 절개를 가하거나, 봉합을 시행하는것, 혹은 봉합사를 풀어주는것은 각막 난시에 영향을 미칩니다.


예를들어, 각막의 12시 방향에 각막절개를 시행하면, 12시와 6시 방향, 즉 수직방향으로 각막이 편평해지면서, 도난시(against the rule, ATR)가 발생합니다.


수직으로 편평해지면 도난시 발생수직으로 편평해지면 도난시 발생도난시(ATR)의 Topography 도난시(ATR)의 Topography



한편, 12시 방향에 각막 봉합을 시행하면, 반대로 12시와 6시 방향, 즉 수직방향으로 각막이 가파르게 변하고.. 


상대적으로 수평방향이 편평해지면서.. 직난시 (with the rule, WTR)가 발생합니다.


수평으로 편평해지면 직난시 발생수평으로 편평해지면 직난시 발생직난시(WTR)의 Topography 직난시(WTR)의 Topography



그렇다면 12시에 기존에 각막 봉합이 있는 상태라고 하면.. 12시의 각막 봉합을 풀어 준다면, 


봉합에 의해서 수직방향으로 가파르게 변하였던 각막이 정상화되면서, 봉합에 의해서 발생한 직난시(WTR)가 사라질 것입니다.



 


실제로 각막 이식후에는... 360도 전체 방향에 봉합이 되어 있는 상태이기에..


3D 이상의 심한 각막 난시가 지나치게 단단히 봉합한 단속봉합에 의해서 발생하였다면...


선택적인 봉합사 제거를 통하여 난시를 조절할수 있습니다.


12시 방향의 봉합에 의해 발생한 직난시가, 봉합을 풀어준뒤 사라짐12시 방향의 봉합에 의해 발생한 직난시가, 봉합을 풀어준뒤 사라짐



각막 지형도상에서 가파른 방향의 경선(steep meridian)에 위치한 봉합사를


수술 2개월 후부터 2주 간격으로 선택적으로 실을 1 ~ 2개씩 제거하면 난시를 조절할수 있습니다.



즉, 이식수술이후 직난시가 과도하게 발생하였다면 12시나 6시의 실밥을 풀어주고, 


도난시가 과도하게 발생하였다면, 3시나 9시의 실밥을 풀어주고..


사난시가 발생하였다면, 사난시에서 가장 가파른 방향의 실밥을 풀어주면 됩니다.



단, 실밥을 풀고나서는 바로 인접한 봉합사를 6개월 이내에는 풀면 안됩니다.




③ 각막 이완 절개, relaxing incision


앞서 이야기한것과 같이.. 


각막의 절개는 절개를 가한 경선으로 각막이 편평해지도록 합니다.



직난시가 심하다면, 12시나 6시 방향에 이완 절개를 가하면, 직난시가 사라지게 되고..


도난시가 심하다면, 3시나 9시 방향에 이완 절개를 가하면 도난시가 사라집니다.


직난시에서 12시와 6시방향의 이완절개로 직난시를 제거직난시에서 12시와 6시방향의 이완절개로 직난시를 제거



이처럼 각막의 이완절개는  가파른 경선에 시행하면 되고, 1D ~ 5D 까지의 각막 난시를 교정할수 있다고 알려져 있습니다.


각종 이완절개의 방법각종 이완절개의 방법




④ 압박 봉합, compression suture 


역시 같은 원리로...  각막에 인위적으로 봉합을 시행하여, 봉합을 시행한 경선의 각막이 가파르게 할수 있습니다.



예를들어, 직난시가 심하여... 12시와 6시 방향에 이완절개를 가하여.. 직난시를 조절하였음에도


여전히 직난시가 남아있다면.. 3시와 9시 방향에 압박 봉합을 시행하여 난시를 조절할수 있습니다.


3시와 9시에 추가적으로 시행한 압박봉합3시와 9시에 추가적으로 시행한 압박봉합



   


⑤ 그외의 방법


그외에, 편평한 부분의 각막을 쐐기모양으로 제거하여, 해당 경선을 가파르게 만드는..


wedge resection 으로는 5D ~ 10D 의 난시를 교정할수 있으며..


wedge resectionwedge resection



단순 연속 봉합이 시행되어있는 경우에는... 실이 하나로 이루어져 있기 때문에, 


선택적 봉합사의 제거가 불가능합니다.


이때는 Suture adjustment 라 하여, 조심스럽게 연속 봉합을 돌려주면, 각막 난시의 방향이 변하곤 합니다.


연속봉합에서의 Suture adjustment연속봉합에서의 Suture adjustment




지금까지...


전층 각막 이식 수술과 각막 난시의 발생, 난시 조절에 대해서 알아보았습니다.




  1. 각막 이식술의 적응증, 각막이식수술의 목적, 수술전 준비, 종류, 분류

  2. 각막 이식 수술의 수술방법, 수술 과정 - 안구형태 유지 와 수여각막의 절제

  3. 전층 각막 이식 수술 방법 - 공여각막의 절제와 각막 봉합

  4. 각막 이식 수술이후의 처치와 관리, 실밥 푸는 시기

  5. 각막 이식 수술 이후 초기 합병증, 부작용 : 창상누출, 동공차단, 홍채유착, 봉합 부위 침윤, 지속각막상피결손

  6. 전층각막 이식 초기합병증 : 각막 이식 실패, Hurricane keratitis, Kaye dots, 데스메막 박리, 맥락막 박리

  7. 각막 전층 이식의 후기 합병증 : 봉합사 노출, 봉합사 농양, 세균감염, 안내염

  8. 각막 이식의 후기 합병증 : 상피눈속증식(epithelial ingrowth, epithelial downgrowth), 섬유안내증식(fibrous ingrowth)

  9. 각막 이식 수술(penetrating keratoplasty, PKP)과 녹내장(glaucoma)

  10. 전층 각막 이식 수술과 각막 난시의 발생, 난시 조절

  11. 각막 이식과 이식 거부반응 (graft rejection reaction)

  12. 각막이식 면역 거부반응의 치료, 위험인자, 고위험군에서 주의할점

  13. 단순포진 바이러스 (herpes simplex virus, HSV)와 전층 각막이식술 (PKP, corneal transplantation)

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