사람의 시야는 전방향으로 모두 동일한 범위를 가지는 것이아니고,
각각의 영역에서의 그 민감도 역시 모두 동일한것이아닙니다.
중심부시야에서는 민감도가 높으며(역치가 낮으며)
주변부시야에서는 민감도가 낮습니다(역치가 높음)
이러시야의 특징을 표현한 것이 시야의 섬입니다.
시야의 섬이 어떠한 모양으로 생겼는지를 기구를 통해서
그 섬의 형태를 파악하는 것이 바로 시야검사계입니다.
이번에는 시야검사의 종류 및 그 프로토콜 검사법에 대해서 알아보고자합니다.
시야검사의 종류는 크게 동적 측정법과 정적 측정법으로 나뉩니다.
<동적 시야 측정법 Kinetic Perimetry>
동적 측정법은 문자그대로 시야검사를 하기위한 시표가 실제로 움직이면서,
시표가 주변부 멀리에서부터 안쪽으로 조금씩 움직이면서,
느껴지는 순간을 포착하여서 그 순간의 범위를 시야의 범위라고 판단합니다.
보통 360도를 15도 간격으로 나누어서 360도를 돌아가면서 검사가 이루어지는데,
바깥쪽에서부터 안쪽으로 시표가 1초에 2~4도 정도씩 안쪽으로 점점 이동하면서
빛이보이는 지점을 찾고 이지점을 선으로 잇는 것입니다.
이렇게 이은 점을 isopter : 이솝터, 등감도선 혹은 등시력선 이라고합니다.
엄밀히하면 민감도가 동일한 지점을 이은선이기 때문에 등감도선이라는 용어가 가장 적절해보입니다.
대표적인 시야검사계가 바로 Goldmann Kinetic perimetry 즉 골드만 시야계입니다.
골드만 시야계에서는 시야를 하나로 표현하는것이아니라,
3개의 부분 : 주변부 시야, 중간시야, 중심시야로 나누어서 3번의 검사를 시행하고,
이를 바탕으로 총 3개의 이솝터, 등감도선이 나오게됩니다.
15도가 기본인데, 15도보다 더 촘촘하게 무작위로 비추어 검사하게되면 시야가 더 불규칙하게 나오게되고, 더 좁은 결과가 나옵니다.
<정적 시야 측정법 Static Perimetry>
정적 시야검사방법의 대표는 humphrey visual field, 험프리 시야검사입니다.
이에는 Suprathreshold 방법과 Threshold 방법으로 나뉩니다.
Suprathreshold 는 On-Off 방법으로
예상되는 민감도의 역치보다 높은 빛을 비추어서 이를 인지하는지 못하는지를 기록하는 방법입니다.
이는 Screening으로서의 의미만 있을뿐, 시야 장애로 인한 암점의 깊이나 모양을 알수는 없는 반쪽짜리 검사입니다.
반면, threshold 검사는 낮은 빛에서부터 시작하여 점점 높은 빛으로 서서히 올리면서 감도를 체크하거나,
반대로 높은 빛에서부터 서서히 낮춤으로써 감도를 체크하는 방법입니다.
Threshold 검사법 그 프로토콜에 따라서 세부적으로 다시 나뉘어서,
Full threshold, FASTPAC , SITA
이렇게 3가지 방식으로 나뉩니다.
우선 각각의 방법을 명명한느 방법은 다음과 같습니다.
- Full Threshold / FASTPAC / SITA : 검사프로토콜을 의미함
- 30 / 24 / 10 :검사하는 시야범위를 의미
- 1 / 2 : 시표가 위치하는 곳이 수평, 수직선을 기준으로 그위에 놓이면 1, 그사이사이에 위치하면 2
이제 하나하나 살펴보겠습니다.
Full threshold는 말그대로 Threshold방식을 완전히 빠짐없이 모두 시행하는 방법을 의미합니다.
각각의 시야지점에서 역치로 예상되는 값보다 높은 강도의 빛을 먼저 줌으로써 빛을 느끼게합니다.
그리고 빛의 강도를 4dB을 낮춰서 빛을 느끼는지 못느끼는지 평가합니다. 이때도 느끼게되는 경우 다시 4dB간격으로 강도를 낮추면서 빛을 느끼는지 평가합니다.
그러다가 역치(민감도, Threshold)보다 낮은 강도의 빛으로 자극이주어지면, 빛을 감지못하게됩니다.
이제는 빛의 감도를 2dB 올려봅니다. 이때 빛을 느끼는지를 평가합니다.
이때 빛을 여전히 느끼지 못하면 2dB간격으로 더올려서 빛을 느낄때까지 강도를 세게합니다.
이렇게 빛의 강도를 낮추면서 역치를 한번 건너고, 빛의 강도를 높이면서 역치를 한번더 건넙니다.(Double crossing Staircase)
이처럼 4dB간격으로 빛의 감도를 낮추면서 한번 역치를 확인하고,
다시 2dB간격으로 빛의 감도를 높이면서 한번더 역치를 확인하는 방법이
바로 Full Threshold입니다.
이는 역치를 두 번확인하는 방식이기 때문에, 시간이 오래걸리고, 환자의 피로도가 높아져서
오히려 검사의 신뢰도가 떨어지는 단점이 발생합니다.
Full threshold Center 30-2 라 하면,
Full Threshold방식으로 빛의 세기를 낮추면서 한번, 다시올리면서 한번, 역치를 두 번에걸쳐확인하는식으로,
중심부 시야 30도에대해서 6도간격으로 총 76개의 위치에서 검사를 시행하는 방법입니다.
이때 시표의 위치는 midline위에 위치하는것이아니라 midline의 양쪽에 위치하는 방식입니다.
Full threshold Center 24-2 라하면
Full Threshold Center 30-2와 동일하지만, 이는 기존 30도에 비해서 상측부, 이측부, 하측부 3군데의 일부 시야를 제외하고 중심시야 24도에 대해서 검사를 하는 식으로 6도 간격으로 나누게되면 총 54개의 위치에서 검사를 시행하는식입니다.
Full Threshold Center 10-2 라하면
중심부시야 10도에 대해 검사를 하는 것으로, 주변부시야 손상이 이미 진행이 많이 된 상태에서, 중심부 영역의 시야만을 검사하는것입니다.
Full Threshold 60-4 라하면, 주변부시야를 보는방법입니다.
Full threshold방식으로 빛을 높이며 한번 낮추며 한번 검사한는방식인데,
이는 주변부시야에서는 2dB간격이아니라 4dB간격으로 조금더 빛의 강도 간격을 크게 해서 검사하는 방식입니다.
중심부시야 30도는 흔히 제외하고 30도 ~ 60도의 중간주변부시야에 대해서 12도 간격으로 검사를 시행합니다. 황반부 변성으로 인해 중심시야가 소실된환자에서 주변부 시야에 대한 검사를 위한 방법입니다.
FASTPAC 방식은, 3dB간격의 계단방식으로 한번의 교차로 역치를 측정하는 방법입니다.
즉 느낄수 있는 빛을 주고난뒤에 3dB간격으로 세기를 낮추면서 빛을 주면서 느끼지 못할때까지 낮추어 역치를 한번 크로스 하게하는 방법입니다.
이는 빛의 강도를 올리면서한번, 낮추면서한번 , 총 2차례검사하는 Full threshold에 비해서 검사시간이 단축되지만,
정확도나, 신뢰도가 떨어져서 현재 사용하지는 않습니다.
SITA 방식은 Swedish interactive thresholding algorithm의 약어로, 1990년대 험프리 시야검사계를 위해서 개발된 방법으로, 환자의 나이대를 고려하여, 그 나이에서 보일수 있는 예상되는 역치를 고려해서 검사를 최적화한 방법입니다.
기존의 Full threshold 검사법의 정확도를 유지하면서도, 검사시간을 최대 50%까지 단축시킬수 있어서,
검사를 받는 환자의 피로도가 줄어들고, 오히려 신뢰성 측면에서는 종래의 방법 보다 더 우수하다고 평가되고 있습니다.
특히 정상인 시야에서는 현저하게 검사시간이 짧아질수 있다는게 장점이며,
녹내장이 진행된 경우에는 검사시간이 비슷하게걸립니다.
이에 현재 사용되는 대부분의 자동 시야검사계에서는 이 SITA방식을 이용하고 있습니다.
SITA Standard는 기존의 Full threshold처럼 4dB로 한번 그리고 2dB로 한번 더 총 두 번에 걸쳐서 확인하는 방법으로, 환자의 나이 정보를 고려한 예상역치값을 이용하여 Full threshold방식을 최적화한것입니다.
이는 Fullthreshold의 민감도와 특이도를 보여주면서, 검사시간을 단축시키고, 신뢰도는 오히려 Full threshold보다 우수한 성능을 보여줍니다.
SITA Fast는 기존의 FASTPAC 방식처럼 4dB간격으로만 단 한번만 역치를 확인하는 방법인데, 역시 나이에따른 예상역치를 이용하여 하는 방식이라 기존의 FASTPAC에 비해서 정확도가 우수해졌습니다.
Full threshold 기준으로 검사시간이 70%가량 감소되었으나, SITA Standard 에 비해서는 민감도나 재현성이 떨어집니다.
협조가 어려운 환자에서 시행하면 도움이 됩니다.
지금까지...
동적시야검사, 정적시야검사, Full threshold, SITA 검사법에 대해서 알아보았습니다.
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