최신 안과 의학논문 : 포도막염을 앓고있는 아이.. 합병증은?

최신 안과 "의학 논문 번역" 그 열세번째 (13) 논문은 ~~~

American Journal of Ophthalmology 에 발표된  포도막염 소아에서 백내장 발생의 위험성

Risk Factors for the Development of Cataract in Children with Uveitis 입니다.

즉, 소아의 포도막염을 어떻게 치료할 것인가에 대한 이야기를 하고 있는 연구입니다.

포도막염 소아에서 백내장 발생의 위험성

포도막(uvea)이라고 하는 것은 눈안의 홍채(iris), 섬모체(ciliary body), 맥락막(choroid) 등의 조직을 통틀어서 일컫는 말로...

포도막에 대한 더 자세한 내용은 이전 포스팅을 참조하세요 : [링크]

홍채(iris), 섬모체(ciliary body), 맥락막(choroid)

1. 홍채 (iris) - 앞 포도막(anterior uvea)

2. 섬모체 (ciliary body) - 중간 포도막(intermediate uvea)

3. 맥락막 (choroid) - 뒤 포도막(posterior uvea)

포도막염(uveitis)은 이러한 홍채나, 섬모체, 맥락막에 염증이 생긴것을 의미합니다.

포도막염의 분류

위의 사진에서 보는 것과 같이... 

1. 앞포도막염(anterior uveitis) - 홍채(iris)와 섬모체의 앞부분(pars plicata)에 염증이 생기는 것

2. 중간포도막염(intermediate uveitis) - 섬모체의 뒷부분(pars plana)에 염증이 생기는 것

3. 후포도막염(posterior uveitis) - 맥락막(choroid)에 염증이 생기는 것

4. 전포도막염(pan-uveitis) - 모든 포도막 조직에 전반적인 염증이 생기는 것

   

통계에 따르면 포도막염은 선진국에서 실명의 10~15%를 차지하는 질병입니다.

그정도로 심각성이 있는 질환이나, 대중에게는 널리 알려지지 않은 질병입니다.

소아에서의 포도막염은 성인에비해 상대적으로 드물어서 전체 포도막염의 5~10%를 차지합니다.

소아에서의 포도막염은 대부분 눈을 제외하고는 다른 신체는 모두 건강한 소아에서 나타나는 경우가 더 많습니다.

포도막염은 

1. 염증 자체로 인해서 안구의 충혈이나, 눈의 묵직함, 눈의 모호한 불편감을 불러일으키는 것 뿐 아니라

2. 홍채 모양의 이상이나 각막 후면 침착물과 같은 후유증, 합병증을 남기기도 합니다.(아래 사진)

Posterior synechia : 홍채 후 유착Peripheral anterior synechia 주변부 홍채 앞 유착

Keratic precipitate 각막 후면 침착물

그외에도...

1. 합병 백내장(complicated cataract)
   포도막염에 따른 백내장
    

2. 녹내장(secondary glaucoma)
   아매드 밸프(ahmed valve) 삽입술
   
   

3. 망막의 낭포 황반 부종(cystoid macular edema, CME)
   낭포 황반 부종 (CME)
   
   

4. 약시 (amblyopia)
   약시 amblyopia
   
   

등을 일으킬수 있기 때문에 합병증 및 후유증에 대한 관리 역시 중요합니다.

그중 백내장에 대해서 이야기를 해보자면...

포도막염에 따른 합병 백내장(complicated cataract)은 전체 환자의 20~64% 에서 발생한다고 하며, 

소아와 성인을 합하여, 포도막염에 따른 합병증 중 에서 가장 흔하게 발생하는 합병증입니다.

또한, 소아에서도 포도막염에 따른 합병증 증 백내장이 가장 흔하다고 알려져 있습니다.

특히... Juvenile idiopathic arthritis (소아 특발성 관절염) 와 관련된 포도막염 소아 환자에서는

1. 35% (3명중 1명)에서 소아기 때부터 발생하여

2. 성인이 되면 약 80%에서  이른 나이에 백내장이 생기게 됩니다.

포도막염에서의 합병 백내장(complicated cataract) 발생은

1. 포도막염의 염증 그 자체

2. 포도막염의 합병증을 치료하기 위한 수술의 결과 (녹내장 수술이나, 망막 수술)

3. 포도막염 치료제의 부작용

이들로 인해서 발생하게 됩니다.

특히 포도막염 치료제로 사용되고 있는 스테로이드는 

1. 안약의 형태 (topical eye drop)

2. 안구 주위 주사 형태 (periocular injection)

3. 안구 내 주사 형태 (intraocular injection)

4. 경구 복용, 정맥 주사 (systemic injection)

그 어떠한 형태라고 하더라도 백내장을 일으킬수 있다고 알려져 있습니다.

(링크 : [안과 질환과 안과 치료/백내장] - 스테로이드 유발 백내장)

본연구에서는 소아 포도막염 환자들을 치료하면서, 그들에서 발생하는 백내장의 정도와, 백내장을 유발하는 위험인자에 대해서 연구하였습니다.

포도막염 소아에서 백내장 발생의 위험성

영국의 MOOR field eye hospital 과 Israel/Rabin Medical center가 공동으로..

2000-2014년까지의 소아 포도막염 환자들을 치료하면서 그 결과에 대해서 분석하였습니다.

포도막염의 활성기는 염증세포나, 전방의 flare가 발생하는 것으로 진단하였으며,

포도막염의 재발은 치료를 필요로 할만큼 염증이 다시 발생하는 것으로 진단하였습니다.

재발이나 활성기에는 국소적, 전신적인 스테로이드 및 면역 억제제 치료를 통해 염증을 억제 하는 치료를 하였습니다.

이들을 대상으로...

성별, 나이, 포도막염의 종류, 포도막염의 원인, 진단시 홍채의 이상이 발견되는지의 여부, 망막의 부종 발생 여부, 전신적 스테로이드 (경구 스테로이드)의 사용 여부, 기타 면역 억제제의 사용 여부, 스테로이드 주사 사용여부, 스테로이드 안약의 잦은 점안 여부, 포도막염의 재발 횟수 

이와 같은 다양한 요소들을 파악하여...

이러한 요소들이 백내장 발생에 어떠한 영향을 미치는 지 연구하였습니다.

이때 백내장은 수술이 필요한 단계로 정의한 것이아니라, 

수정체에 혼탁이 발생하여 시력에 지속적인 영향을 주는 단계로 정의를 내렸습니다.

그 결과 입니다.

총 140명, 247안의 소아 포도막염 환자를 대상으로 연구하였는데..

1. 급성 앞포도막염 (acute anterior uveitis) : 17.1 %

2. 만성 앞포도막염 (chronic anterior uveitis): 31.7 %

3. 중간 포도막염 (intermediate uveitis): 30.5%

4. 후 포도막염 (posterior uveitis): 6.7 %

5. 전-포도막염 (pan uveitis): 14 % 

앞포도막염 -> 중간 포도막염 -> 전-포도막염 -> 뒤 포도막염 의 순서로 포도막염의 분포를 나타내었습니다.

   

이들중  포도막염의 첫 진단시 백내장이 없었다가 치료 도중 백내장이 발생한 소아는...

총 94명 164안 이었습니다.

1. 백내장 발생은 포도막염의 치료 기간이 길어질수록 점점 증가하였습니다

  50%가 발생하는 중간값은 96개월로...

  포도막염을 진단 받은지 8년이 지나면 절반의 환자에서 백내장이 발생하였습니다.

시간에 따른 백내장 발생 여부

2. 백내장이 발생한 환자들을 포도막염 종류에 따라서 분석해보니...

1. 급성 앞포도막염 (acute anterior uveitis): 12.9 %

2. 만성 앞포도막염 (chronic anterior uveitis) : 48.3 %

3. 중간 포도막염 (intermediate uveitis): 48.0 %

4. 후 포도막염 (posterior uveitis): 16.7 %

5. 전-포도막염 (pan uveitis): 77.1 % 

  전-포도막염 -> 만성 앞포도막염 -> 중간 포도막염의 순서로 백내장의 발생이 많았습니다.

3. 백내장이 발생한 환자들의 포도막염의 원인에 대해서는

1. 상세 불명 (idiopathic) : 48.6 %. 

2. Juvenile idiopathic arthritis (소아 특발성 관절염) : 12.9%

3. ANA 관련 vasculitis 관련 : 8.6%

4. 감염성 : 7.8 %

  위와 같이 나타났습니다.

4. 위의 자료들과 각 환자들의 치료 방법에서의 백내장 발생의 위험인자를 살펴보니....

포도막염에서 백내장 발생의 위험 인자

우선... 

1. 전-포도막염의 형태는 백내장 발생의 유의한 위험인자로 나타났으며(p=0.02) 
   
   앞포도막염은 백내장 발생을 증가시키긴 하였으나, 통계적으로 유의하지는 않았습니다. (p=0.07)
   
   

2. 망막의 부종발생 여부는 백내장 발생의 유의한 위험인자로 약 3.09배 더 백내장을 발생시켰습니다.
   
   

3. 진단 당시 홍채 이상의 합병증이 동반된 경우, 그렇지 않은 경우보다 약 2.9배 더 백내장을 발생시켰습니다.
   
   

4. 경구 스테로이드 복용이나, 스테로이드 안약 치료, 면역 억제제 치료는 백내장 발생 위험인자로 생각되었으나,
   다른 요소들을 고려하여 보정하였을때는 백내장 발생의 위험인자로 작용하지는 않았습니다.
   
   

5. 오히려 스테로이드를 안구 주위나 안구내에 주사하는 것이 백내장의 위험인자로 2.35배 백내장을 발생시켰습니다.
   
   

6. 포도막염의 재발의 횟수가 많을 수록 3.01 배 백내장의 발생 위험도를 높였습니다.

본연구에서는 포도막염을 가진 소아 환자들을 치료하면서 경과관찰하였을때 약 4년 정도 만에 약 1/3 이상에서 백내장이 발생하였습니다.

즉, 매년 0.09안 에서 백내장이 더 발생하는 것으로 나타났습니다.

본연구결과...

포도막염에서, 합병 백내장 발생의  위험인자는 다음과 같았습니다.

1. 전-포도막염

2. 망막의 부종. 3.09배

3. 홍채의 이상. 2.9배

4. 스테로이드 안구 주위, 안구내 주사 2.35배

5. 재발의 횟수 3.01배  

이를 바꾸어서 이야기하자면...

스테로이드 안약 치료나 경구 복용에 의해서 백내장이 발생하는 것이아니라...

치료에 반응하지 않는 염증 그자체, 즉 재발의 횟수가 많다거나, 망막이나 홍채에 이상이 나타나고, 포도막염이 눈전체로 퍼지는 것 자체가 백내장의 위험인자가 된다고 하였습니다.

또한 스테로이드 안구주위 주사, 안구내 주사는 알려진 것 처럼  합병 백내장을 일으키기는 하지만...

위에어 이야기한   "치료에 반응하지 않는 염증" 에 비해서는 그 위험성이 더 낮은것으로 나타났습니다.

결론적으로 저자들은 반복되는 염증 자체가 백내장과 같은 합병증을 일으키는 것이지....

치료 자체가 부작용을 발생시키는 정도는 상대적으로 적다고 이야기하고 있습니다.

물론 치료약 자체의 부작용에 대해서도 무시할수 없고 중요시 여겨야 하겠지만, 더욱더 중요한 것은 염증 자체를 억제하는 것입니다.

스테로이드 안약 치료나 경구 치료로 나타날수 있는 부작용을 겁내하는 것보다는...

안약이나 경구치료를 강하게 적절한 범위에서 사용하여 염증 자체를 억제하는 것이 질병을 치료하고 합병증을 줄이는 최선의 방법일 것입니다.